中醫辨證論治聯合盲直吻合術治療結腸慢傳輸型便秘65例*

周鵬飛，劉佃溫，劉世舉，楊會舉

(1.河南中醫藥大學，河南 鄭州 450046； 2.河南中醫藥大學第三附屬醫院，河南 鄭州 450008)

結腸慢傳輸型便秘(slow transit constipation，STC)是功能性便秘的一種，是由結腸傳輸功能異常導致腸容物傳輸緩慢引起的便秘，多數患者存在大便長期不排、腹脹、無便意等感覺，嚴重影響患者的生活質量[1]。結腸慢傳輸型便秘屬中醫學“便秘”范疇，《黃帝內經》將其歸為“大便難”“后不剩”范疇，《金匱要略》又將其稱為“脾約”[2]。中醫學認為：大腸傳導功能異常與肺、脾、腎等臟腑均有關系，脾胃轉運功能異常導致腸中積滯生熱，“癉熱焦渴，則堅硬干不得出，故痛而閉不通”[3]。現代醫學研究[4]證實：腸神經系統、胃腸激素、Cajal細胞及精神、心理因素均可能與STC的發病有關。STC患者長期靠藥物維持排便，且服用藥物劑量越大，則腸道功能越差。對于嚴重的STC患者，由于其結腸已經失去正常傳輸功能，故往往需要手術治療[5]。目前STC的外科治療方式主要包括全結腸切除-回直吻合術、結腸次全切-升直吻合術和結腸次全切-盲直吻合術等[6-8]。中醫學將該病辨證分為熱結氣滯型、脾腎陽虛型和氣血兩虛型[9]。2014年6月—2017年6月，筆者觀察劉佃溫教授采用中醫辨證論治聯合盲直吻合術治療結腸慢傳輸型便秘65例，總結報道如下。

1 一般資料

選擇河南中醫學院第三附屬醫院肛腸科住院的STC患者65例，其中男29例，女36例；年齡18～75歲，平均(41.5±15.25)歲；病程1～30年，平均(12.25±7.15)年；熱結氣滯型21例，脾腎陽虛型20例，氣血兩虛型24例。

2 病例選擇標準

2.1 西醫診斷標準

按照便秘羅馬Ⅲ診斷標準[10]。①術前6個月內至少3個月有臨床癥狀發作；②每周排便少于2次，長期無便意，靠大劑量瀉藥維持排便；③排糞造影檢查和結腸傳輸試驗提示20粒標記物中有80%(16粒)以上傳輸時間嚴重延長。

2.2 中醫診斷標準

按照《中醫內科學》[11]中便秘的診斷標準。

2.3 中醫辨證標準

①熱結氣滯型：面紅唇暗，聲高氣粗，便秘腹痛，熱結旁流，舌苔黃膩、有瘀斑，脈滑數。

②脾腎陽虛型：形寒肢冷，面色晄白，舌淡胖或邊有齒痕，苔白滑，脈沉細無力。

③氣血兩虛型：面白或萎黃，心悸氣短，舌質淡，苔薄白，脈細弱或緩而無力。

3 試驗病例標準

3.1 納入病例標準

①符合中、西醫診斷標準和中醫辨證分型標準者；②年齡18～65歲者；③病程超過12個月，長期口服瀉藥但效果不佳者；④強烈要求手術等方式治療，并能配合后續治療者；⑤無心、肝、腎等功能異常的嚴重原發性疾病者。

3.2 排除病例標準

①年齡大于65歲或小于18歲者；②患有嚴重心血管、肝、腎疾病及糖尿病、營養不良者；③由結腸、直腸器質性病變(如腫瘤、結核、炎癥性腸病等)引起的便秘者；④未能按規定接受治療者；⑤與本研究證型不符者。

4 治療方法

采用盲直吻合術治療。方法：麻醉后常規消毒，依次切開腹壁各層進腹，分離系膜，切斷并雙扎乙狀結腸動脈，分離達盆底，徹底游離左右半結腸，切斷結腸動脈，橫結腸動脈左右支，保留回結腸動脈，距離回盲部3 cm處切斷腸管；近端回腸做一荷包打結，置入32號吻合器蘑菇頭，自肛內伸入吻合器，將盲腸近端與結腸遠端行全層及漿肌層端吻合。手術結束后，根據中醫辨證分型分別給予中藥湯劑口服。熱結氣滯型，給予四磨湯加減，藥物組成：檳榔10 g，沉香6 g，人參20 g，烏藥10 g。脾腎陽虛型，給予參苓白術散合濟川煎加減，藥物組成：白扁豆30 g，白術30 g，茯苓15 g，人參20 g，砂仁15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，當歸15 g，牛膝15 g，升麻15 g，枳殼10 g，甘草6 g。氣血兩虛型，給予補中益氣湯合八珍湯加減，藥物組成：黃芪20 g，白術30 g，升麻15 g，柴胡15 g，人參20 g，當歸15 g，白芍15 g，熟地黃12 g，甘草6 g。每日1劑，水煎，早、晚溫服。連續治療1個月，隨訪1年。

5 觀測指標

5.1 便意感評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]相關評分標準。0分：每日定時便意強烈。2分：1周內有2次便意。4分：2周內有1次便意。6分：超過2周無便意。

5.2 排便次數評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]相關評分標準。0分：1周內多于5次，且每日不超過3次。2分：1周內少于5次。4分：1周內少于2次。6分：2周內少于1次。

5.3 糞便性狀評分

按照布里斯托大便分類法(Bristol Stool Scale)[13]進行評分。BRISTOL分級1級：分散硬塊。2級：臘腸狀，成型。3級：臘腸狀，表面有裂縫。4級：似臘腸，光滑。5級：軟團。6級：糊狀便。7級：水樣便，無固狀物。0分：BORISTOL分級為4～7級。2分：BORISTOL分級為3級。4分：BORISTOL分級為2級。6分：BORISTOL分級為1級。

5.4 腹部脹滿評分

按照《中藥新藥臨床研究指導原則》[12]相關評分標準。0分：無腹部脹滿感。2分：腹部輕微脹滿感輕微，時作時止，不影響工作和休息。4分：腹部脹滿可忍受，發作頻繁，影響工作和休息。6分：腹部脹滿難忍，持續不止，嚴重影響工作休息。

6 統計學方法

7 結 果

7.1 熱結氣滯型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表1。

表1 熱結氣滯型結腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7.2 脾腎陽虛型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表2。

表2 脾腎陽虛型結腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

7.3 氣血兩虛型治療前、后臨床癥狀評分對比

見表3。

表3 氣血兩虛型結腸慢傳輸型便秘患者治療前、后臨床癥狀評分對比 分，

注：與治療前對比，**P<0.01

8 討 論

STC是一種常見的多發性疾病，隨著現代生活節奏及人們生活習慣的改變，其發病趨于年輕化。該病患者因大便無法排出而長期服用大量瀉劑，效果不佳，副作用多，且長期服用瀉藥可進一步導致結腸功能下降，從而加重病情[14-15]。中醫學認為：STC可歸為中醫學“冷秘”“氣秘”范疇，病機為熱結、寒凝、氣滯、氣血陰陽俱虛等導致結腸功能傳輸緩慢。西醫治療該病常采用外科手術治療，但容易導致術后大便次數過多，甚至不能控制大便，從而出現更多的并發癥。且研究[16]表明：單純手術治療STC遠期療效并不理想。本次研究采用盲直吻合術，術中保留的回盲瓣可在術后起到一定的控便能力，避免術后大便次數過多；術后根據患者體質、發病原因和疾病程度的不同，將其辨證分為熱結氣滯型、脾腎陽虛型、氣血兩虛型3型[17]，給予不同的中藥調理，不僅能夠降低患者體質因素引起的復發，而且能夠調整患者大便次數，防止感染，改善術后生存質量。

本次研究針對熱結氣滯型STC患者，給予四磨湯加減治療。方中檳榔、沉香、人參、烏藥均為行氣理氣之品，益火補土，可調整患者體質，改善糞便性狀[18-19]。諸藥合用，共奏清熱行氣導滯之效。針對脾腎陽虛型STC患者，給予參苓白術散合濟川煎加減治療。方中白扁豆、白術、砂仁、山藥溫陽健脾益氣，調整脾胃功能；茯苓健脾利濕；人參補脾益腎；薏苡仁利水滲濕，健脾止瀉，能夠預防調整術后脾虛導致的大便質稀、次數增多等不適癥狀；當歸補血活血；牛膝補肝腎；升麻、枳殼升陽舉陷，能夠預防術后大便次數增多帶來的肛門直腸下墜的不良癥狀；甘草緩和藥性[20]。諸藥合用，共奏補脾益氣、溫腎益精之效。針對氣血兩虛型STC患者，給予補中益氣丸合八珍湯加減治療。方中補中益氣湯補益中氣，八珍湯益氣補血。2方合用，共同調理機體的氣血陰陽[21]，使機體機能恢復。

本研究結果表明：中醫辨證論治聯合盲直吻合術治療結腸慢傳輸型便秘由本治表，標本兼治，療效持久，可在鞏固手術療效的同時緩解術后不適癥狀，具有臨床運用價值。

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