正骨理筋手法聯(lián)合經(jīng)方辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥40例

柳 斌，陳淑麗

(甘肅省中醫(yī)院白銀分院，甘肅 白銀 730900)

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥(Temporomandibular disorders，TMD)是以顳下頜關(guān)節(jié)區(qū)及周圍肌肉組織酸脹、疼痛、關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病總稱[1-3]。流行病學(xué)發(fā)現(xiàn)：超過(guò)5%的患者曾得過(guò)TMD，長(zhǎng)期得不到有效治療，很容易造成患者焦慮、煩躁、失眠、抑郁等心理疾病，嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)：目前臨床中西醫(yī)學(xué)多以消炎止痛藥、關(guān)節(jié)腔內(nèi)封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射、矯正咬合關(guān)節(jié)面、手術(shù)等治療；中醫(yī)學(xué)多以針刺、按摩、中藥內(nèi)服外敷為主，但遠(yuǎn)期療效發(fā)現(xiàn)，愈合較差、病情嚴(yán)重者不可逆轉(zhuǎn)[5]。2016年1月—2017年1月，筆者采用正骨理筋手法聯(lián)合經(jīng)方辨證治療顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥40例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇甘肅省中醫(yī)院白銀分院就診的TMD患者80例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組40例，男19例，女21例；年齡平均(30.56±7.88)歲；病程平均(3.32±0.17) d；左側(cè)25例，右側(cè)15例。對(duì)照組40例，男17例，女23例；年齡平均(32.78±8.06)歲；病程平均(3.51±0.24) d；左側(cè)26例，右側(cè)14例。兩組患者一般資料對(duì)比，差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn)

2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《口腔頜面外科學(xué)》[6]和《中華口腔科學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。①下頜關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)異常，主要表現(xiàn)為開口異常、關(guān)節(jié)絞鎖；②頜面部疼痛，主要表現(xiàn)為咀嚼運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)區(qū)或關(guān)節(jié)周圍肌群疼痛；③下頜關(guān)節(jié)彈響或摩擦感；④臨床癥狀明顯影像學(xué)顯示輕微。

2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[8]中風(fēng)寒濕型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥：肌肉拘緊，開口受限，口型偏向患側(cè)，關(guān)節(jié)疼痛向顳部放散，動(dòng)則彈響，局部肌肉僵硬、疼痛、頸部功能活動(dòng)受限。次癥：惡寒畏風(fēng)，四肢困重，手足寒涼，舌淡紅，苔薄白，脈弦緊。

3 試驗(yàn)病例標(biāo)準(zhǔn)

3.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)；②近期內(nèi)未服用任何治療TMD的藥物；③自愿簽署知情同意書，依從性高，并經(jīng)甘肅省中醫(yī)院白銀分院倫理委員會(huì)審批。

3.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn)

①嚴(yán)重關(guān)節(jié)移位、脫位或骨質(zhì)破壞者；②合并嚴(yán)重心腦血管及血液系統(tǒng)疾病；③精神障礙患者；④妊娠或哺乳期婦女；⑤過(guò)敏體質(zhì)較重者。

4 治療方法

治療組采用正骨理筋手法聯(lián)合經(jīng)方辨證治療，對(duì)照組采用單純仰臥位下頜關(guān)節(jié)正骨理筋手法聯(lián)合經(jīng)方辨證治療。

4.1 正骨理筋手法

4.1.1 仰臥位下頜關(guān)節(jié)正骨理筋手法

①理筋手法：患者微張口，用拇指或食指在耳前疼痛敏感處行滑行按壓松解翼狀肌，待局部充分放松后在咬肌隆起處揉按，松解咬肌；后沿眼眉外上方向入發(fā)際2 cm處揉按放松顳肌，最后點(diǎn)按太陽(yáng)、上關(guān)、耳門、聽宮等腧穴，以局部感覺酸麻脹痛為度。②正骨手法：待常規(guī)理筋手法結(jié)束之后行正骨手法，醫(yī)師帶手套，一拇指伸入口腔內(nèi)置于后臼齒區(qū)域，其余4指穩(wěn)定下頜骨，另一手置于耳屏前顳頜關(guān)節(jié)處感受下頜關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，如活動(dòng)不利可行手法，有時(shí)可聞及咔噠聲。

4.1.2 仰臥位上頸椎正骨理筋手法

①理筋手法：患者仰臥于治療床上，術(shù)者采用常規(guī)理筋按摩手法從頸—下頸椎—中頸椎—上頸椎—枕頂放松。②正骨手法：囑患者頭后仰，一拇指摸到頸2橫突，另一手掌部托住患者下頜，循序漸進(jìn)式將頸椎向頭一側(cè)拔伸旋轉(zhuǎn)，拔伸旋轉(zhuǎn)過(guò)程中會(huì)感到阻力增大，此時(shí)頂住棘突的拇指同時(shí)協(xié)調(diào)用力向?qū)?cè)推按，可聞及“咔噠”聲，此手法主要調(diào)節(jié)寰樞關(guān)節(jié)紊亂。隔日1次，1周3次。

4.2 經(jīng)方辨證

以桂枝加葛根湯為主，藥物組成：麻黃15 g，桂枝15 g，葛根45 g，白芍15 g，大棗30 g，生姜15 g，炙甘草6 g。加減：兼濕者，加五苓散；兼陽(yáng)虛者，加四逆湯；兼肝郁者，加四逆散；兼血虛血瘀者，加桃紅四物湯。1 d 1劑，水煎，分3次溫服。

兩組均以2周為1個(gè)療程，共治療1個(gè)療程。

5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

按照《顳下頜關(guān)節(jié)病》[9]相關(guān)療效判定標(biāo)準(zhǔn)。治愈：患者臨床癥狀完全消失，功能恢復(fù)癥狀，無(wú)明顯不適。顯效：主客觀癥狀基本消失，開口接近正常，略有張大口不適感；疼痛評(píng)分改變>70%；最大張口距離≥3 cm。有效：主客觀癥狀均有好轉(zhuǎn)，但未全部消失；疼痛程度評(píng)分改變?cè)?0%～70%；最大張口距離在2.2～2.9 cm。無(wú)效：主客觀癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)、甚至加重，疼痛評(píng)分改變<30%，最大張口距離<2.2 cm。

6 觀測(cè)指標(biāo)

6.1 下頜關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分

采用MFIQ量表[10]對(duì)17項(xiàng)評(píng)定內(nèi)容進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)0～4分。0分：沒有困難。1分：輕度困難。2分：中度困難。3分：重度困難。4分：嚴(yán)重困難。同時(shí)根據(jù)表內(nèi)功能損害程度等級(jí)計(jì)算出最后分值，輕度障礙：0～1分。中度障礙：2～3分。重度障礙：4～5分。

6.2 最大張口距離

采用直角測(cè)量患者最大主動(dòng)張口時(shí)上下切牙之間的距離(mm)[11]。

6.3 疼痛程度和顳下頜關(guān)節(jié)功能改善程度

采用視覺模擬標(biāo)尺法(visual analogue scale，VAS)[12]對(duì)疼痛程度進(jìn)行評(píng)分；采用Fricton顳下頜關(guān)節(jié)紊亂指數(shù)(Cranio mandibular index，CMI)[13]評(píng)價(jià)顳下頜關(guān)節(jié)功能改善程度。

7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

8 結(jié) 果

8.1 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者療效對(duì)比

見表1。兩組對(duì)比，經(jīng)Ridit分析，u=1.97，P<0.05，差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者療效對(duì)比

8.2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥治療前、后下頜關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分對(duì)比

見表2。

表2 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者治療前、后下頜關(guān)節(jié)功能障礙評(píng)分對(duì)比 分，

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05

8.3 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者治療前、后最大張口距離對(duì)比

見表3。

組 別例數(shù)治療前治療后治療組4017．68±4．3537．02±5．18??#對(duì)照組4018．05±4．8829．14±5．77??

注：與同組治療前對(duì)比，**P<0.01；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05

8.4 兩組顳下頜關(guān)節(jié)紊亂癥患者治療前、后VAS評(píng)分和CMI對(duì)比

見表4。

組 別例數(shù)時(shí)間VAS評(píng)分/分CMI治療組40治療前5．96±1．030．45±0．02治療后0．92±0．05?#0．11±0．01?#對(duì)照組40治療前5．88±1．050．43±0．03治療后1．41±0．07?0．18±0．02?

注：與同組治療前對(duì)比，*P<0.05；與對(duì)照組治療后對(duì)比，#P<0.05

9 討 論

TMD被世界衛(wèi)生組織列為影響人類健康的第四位口腔流行病，以局部疼痛、張口受限、關(guān)節(jié)彈響為主要臨床表現(xiàn)[14]。其中疼痛包括肌肉源性疼痛和關(guān)節(jié)源性，翼外肌、翼內(nèi)肌、顳肌、咬肌等部位的疼痛分為肌源性疼痛。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為：TMD的主要發(fā)病機(jī)制為[15]：①組合異常；②情緒焦急、易怒、精神緊張、容易激動(dòng)，以及失眠等精神心理因素；③關(guān)節(jié)內(nèi)微小創(chuàng)傷；④體液免疫和細(xì)胞免疫因素。其中疼痛是TMD患者就診的主要原因，主要的疼痛特征有：①變現(xiàn)為咀嚼肌、關(guān)節(jié)前區(qū)和顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)的疼痛；②伴頸痛、耳痛、頭痛等；③肌肉和肌筋膜的扳機(jī)點(diǎn)處牽拉區(qū)自發(fā)性激惹癥狀；④長(zhǎng)期遷延不愈形成的關(guān)節(jié)屈酸脹、顳區(qū)、枕區(qū)慢性疼痛和感覺異常。研究證實(shí)：TMD多數(shù)為功能紊亂造成的，但一般都有自限性(self limited)，屬于肌肉骨骼類紊亂疾病(musculoskeletal disorders)[16]。

林友等[17]發(fā)現(xiàn)：顳下頜關(guān)節(jié)紊亂與頸部疼痛相關(guān)性密切，趨向于兩種學(xué)說(shuō)。①肌肉鏈學(xué)說(shuō)。機(jī)體是一個(gè)統(tǒng)一整體，頭頸肩肌群和咀嚼肌在肌肉運(yùn)動(dòng)方面是一個(gè)功能性整體，胸鎖乳突肌的功能不平衡容易導(dǎo)致頭頸姿勢(shì)、咀嚼肌肌力不平衡，其中姿態(tài)肌群主要以顳肌、咬肌、舌骨上下肌群、頸部肌肉以肌肉鏈的形式相關(guān)連接，姿態(tài)肌肉鏈在維持下頜骨位置及各肌肉間的平衡上作用十分重要，由于姿態(tài)的不平衡容易造成軀干、頸部相關(guān)肌肉張力異常，引起TMD。相關(guān)臨床研究[18]證實(shí)：頸痛的主要原因是由咀嚼肌產(chǎn)生扳機(jī)點(diǎn)所致，同時(shí)翼外肌的疼痛刺激進(jìn)一步加重，并以此形成惡性循環(huán)。②三叉神經(jīng)復(fù)合體學(xué)說(shuō)。接受三叉神經(jīng)和混入面神經(jīng)、舌咽神經(jīng)和迷走神經(jīng)軀體感覺傳入纖維的三叉神經(jīng)脊束核尾側(cè)亞核可下降至C1～C2節(jié)段，其尾側(cè)可達(dá)C4節(jié)段，有學(xué)者甚至認(rèn)為可達(dá)C5水平，與高位頸髓后角相連。因此，有學(xué)者將二者合稱為“三叉頸神經(jīng)核”，三叉神經(jīng)和 C1～C2神經(jīng)可以同時(shí)間對(duì)電刺激產(chǎn)生反應(yīng)，這預(yù)示頸枕部的調(diào)整手法治療或許可以改善顳下頜關(guān)節(jié)紊亂。這與頸部疼痛有關(guān)的感覺傳入?yún)R聚至位于三叉頸神經(jīng)核的三叉神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元有關(guān)，導(dǎo)致咀嚼肌過(guò)度活動(dòng)和疼痛產(chǎn)生；咀嚼肌攣縮是頸部肌肉攣縮的一種反應(yīng)現(xiàn)象，頸部疼痛而產(chǎn)生磨牙。顳下頌關(guān)節(jié)紊亂與頸部疼痛在解剖學(xué)、神經(jīng)學(xué)以及電傳導(dǎo)上的相關(guān)性使兩者在發(fā)病和治療上變得緊密聯(lián)系起來(lái)。

基于“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論和“骨正筋柔”理念，頸椎的動(dòng)力性平衡采用正骨手法，靜力性平衡采用理筋手法，二者相輔相成、理筋手法通過(guò)對(duì)體表經(jīng)絡(luò)、穴位等特殊部位的刺激，不僅可以直接治療局部癥狀，去除局部組織代謝產(chǎn)物，加快膠原蛋白修復(fù)，增強(qiáng)新陳代謝，促進(jìn)血腫、炎癥吸收；而且還可以通過(guò)神經(jīng)、體液、循環(huán)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，改善陰營(yíng)養(yǎng)狀況，增大生物酶的活性，改善循環(huán)，使周圍肌肉間力學(xué)平衡得到矯正，減輕疼痛，恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。仰臥位下頜關(guān)節(jié)正骨手法特點(diǎn)為按照肌肉、骨骼應(yīng)力方向逐漸用力，改善關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛癥狀；主要的機(jī)制為基于下頜關(guān)節(jié)的可活動(dòng)性，通過(guò)拔伸牽引、左右滑動(dòng)關(guān)節(jié)，增強(qiáng)關(guān)節(jié)面與關(guān)節(jié)之間的穩(wěn)定性，減輕局部軟組織攣縮，恢復(fù)肌肉骨骼的“弓弦力學(xué)”，進(jìn)而減輕關(guān)節(jié)軟骨盤后區(qū)的受壓程度，改善患者的張口距離和環(huán)節(jié)疼痛。仰臥位上頸椎正骨理筋手法基于顳下頜關(guān)節(jié)紊亂、頸椎紊亂及疼痛的相關(guān)性原理，其治療環(huán)節(jié)TMD的主要機(jī)制在于通過(guò)對(duì)寰樞關(guān)節(jié)紊亂的矯正，減輕肌肉鏈及三叉神經(jīng)復(fù)合體的肌肉緊張，從而緩解疼痛。

經(jīng)方作為中醫(yī)學(xué)經(jīng)典之魂，是中醫(yī)臨床思維觀點(diǎn)的源泉和源頭，使多年來(lái)中醫(yī)藥臨床實(shí)踐取得的杰出成果[19]。《傷寒論》和《金匱要略》中的許多經(jīng)方對(duì)后世研究作出巨大貢獻(xiàn)。TMD屬中醫(yī)學(xué)“筋傷”“頰痛”“口噤不開”“頰車骱痛”范疇。《傷寒論》曰：“觀其脈癥，知犯何逆，隨癥治之。”根據(jù)TMD臨床證候要點(diǎn)符合經(jīng)方《傷寒論》條文，曰：“寒病，骨痛，陰痹，腹脹，腰痛，大便難，肩背頸項(xiàng)引痛，脈沉而遲，此寒邪干腎也，桂枝加葛根湯主之；太陽(yáng)病，項(xiàng)背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之。”現(xiàn)代臨床將其廣泛用于治療各類神經(jīng)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙的病癥。方中葛根解肌退熱，生津舒筋，升陽(yáng)舉陷，可鼓舞胃中清氣上行以輸津液，使肌解熱退、清陽(yáng)得升、津液得以上承、筋脈得以濡潤(rùn)；麻黃祛風(fēng)散寒，發(fā)汗利表功效較強(qiáng)，配伍葛根加強(qiáng)緩解頸部拘攣之功效；桂枝味辛甘性溫，具有溫通太陽(yáng)經(jīng)脈、振奮氣血、解肌回陽(yáng)之效，為治療風(fēng)痹之要藥，同時(shí)桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)；白芍味酸性斂，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，柔肝止痛功效較強(qiáng)；大棗、生姜、炙甘草健脾，調(diào)和諸藥。現(xiàn)代藥理研究[20-22]發(fā)現(xiàn)：葛根素具有改善微循環(huán)，促進(jìn)局部組織代謝和有害物質(zhì)的排泄，消除神經(jīng)根炎性水腫，改善小關(guān)節(jié)功能，對(duì)于緩解項(xiàng)肩背肌肉攣急頗為有效；桂枝含有有機(jī)酸類、香豆素類成分，具有解熱、擴(kuò)張皮膚血管、促進(jìn)血液循環(huán)、解表、發(fā)散(汗)、鎮(zhèn)痛、抗真菌、抗腫瘤等作用；白芍總苷可通過(guò)調(diào)節(jié)中樞單胺類神經(jīng)遞質(zhì)發(fā)揮抗抑郁作用。

綜上所述，正骨理筋手法聯(lián)合經(jīng)方辨證治療在改善下頜關(guān)節(jié)功能障礙、最大張口距離、VAS評(píng)分及CMI方面較對(duì)照組效果明顯(P<0.05)。雖然并非所有的TMD都有頸椎疼痛、不適及關(guān)節(jié)錯(cuò)位的癥狀，但越來(lái)越多的文獻(xiàn)研究表明TMD與頸椎關(guān)節(jié)紊亂關(guān)系密切。本研究將中醫(yī)正骨理筋手法、經(jīng)方辨證治療頸椎病與頜面部疾病聯(lián)系起來(lái)，為治療TMD提供更新的治療思路。

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