全膝關節置換術結合活血利濕湯治療膝關節骨性關節炎的臨床觀察

朱文虎　陳國平

摘要 目的：探討全膝關節置換術（TKA）聯合活血利濕湯治療膝關節骨性關節炎的臨床療效。方法：收治行TKA的膝關節骨性關節炎患者40例，隨機平分兩組。術后對照組給予常規藥物治療，試驗組在此基礎上聯合活血利濕湯治療，4周1個療程，兩組均連續治療3個療程。評估兩組治療前后膝關節功能、關節疼痛度。結果：與治療前比較，兩組HSS評分均明顯升高，且試驗組明顯高于對照組（P<0.01）；兩組vAs評分均明顯降低，且試驗組明顯低于對照組（P<0.01）。結論：TKA結合活血利濕湯治療膝關節骨性關節炎，可疏通患者經脈、緩解其痹痛、有效恢復膝關節功能，術后療效顯著優于常規治療。

關鍵詞 活血利濕湯；膝關節骨性關節炎；全膝關節置換術

膝關節骨性關節炎是一種常見骨科疾病，多發于中老年人群。發病原因多為過度勞累、暴力損傷、退行性病變或關節長時間受涼等。發病初期膝關節疼痛為陣發性，后為持續性，勞累及夜間、上下樓梯疼痛明顯。嚴重者需行TKA將病損的膝關節部分或全部切除，植入人工關節，恢復正常、平滑的關節面。但術后患者多伴有各種并發癥、關節疼痛，甚至致畸。因中醫治療時以辨證論治為主，療效顯著、不良反應小，故TKA結合溫補腎陽、活血化瘀、理氣疏通類等中藥成為治療膝關節骨性關節炎的常用方法。本研究主要探討TKA結合活血利濕湯治療膝關節骨性關節炎的臨床療效，現報告如下。

資料與方法

2010年1月-2016年10月收治膝關節骨性關節炎患者40例，均施行TKA。①納入標準：體重<75k者；未有明顯肝腎功能不全者。②排除標準：術后活動較多者；手術耐受性差者；嚴重骨質疏松癥患者；結締組織病變者；局部組織有感染癥狀患者；用藥依從性不良者或對本藥方成分過敏者；伴有嚴重糖尿病、高血壓、肺功能不全者或其他惡性腫瘤者；妊娠期或哺乳期婦女等。本研究通過了該院醫學倫理委員會的審批且患者及其家屬均知情同意。將所有患者隨機分成試驗組與對照組，各20例。試驗組男8例，女12例；年齡45～70歲，平均（57.25±4.02）歲；體重60.58～70.39kg，平均（65.14±3.66）kg；病程3～12年，平均（6.42±2.16）年；患病部位為雙膝3例，左膝8例，右膝9例。對照組男6例，女14例；年齡43～72歲，平均（58.06±3.97）歲；體重62.23～71.59kg，平均體重（64.71±3.73）kg；病程5～13年，平均（6.87±1.26）年；患病部位為雙膝4例，左膝7例，右膝9例。兩組患者主要基本資料進行對比，差異無統計學意義（P>0.05），可以進行組間對比、分析。

方法：所有患者術前均進行全面檢查，糾正高危因素后均行全膝關節置換術。實行腰硬聯合麻醉，取適宜型號的止血帶，于膝關節前正中切口處做長約15cm的切口，依次切開表皮組織、皮下組織，切口至深筋膜淺層時依著髕骨的內側緣切開關節囊，然后向外側翻轉髕骨，充分暴露關節腔組織。切除磨損或病變的組織，包括前后交叉韌帶、脂肪墊、內外側有磨損的半月板。據術中具體狀況判斷膝關節周圍軟組織是否需要松解，先對股骨、脛骨進行截骨，后修理調整髕骨（依據術前下肢全長定位x線片測量的外翻角度對股骨外翻角度進行預設，調整到6°～8°）。伸膝、屈膝間隙經測試通過，確定位置活動良好，根據手術需要及患者意愿，從北京愛康、美國強生或捷邁公司的產品中選取型號適宜的假體進行安裝，以骨水泥固定后松開止血帶，徹底全面止血。置1枚橡膠引流于管關節內，逐層縫合切口，以敷料（消毒無菌）覆蓋，用彈力繃帶加壓包扎。注意術后傷口出現液化、愈合不佳、感染的風險。術中應妥善操作，避免過多剝離軟組織、切口張力過大致縫合困難等，同時應盡量控制手術用時，降低感染風險。此外，由于本手術多用氣管內插管麻醉，需對老年患者術后肺部感染問題多加注意。對照組術后接受常規抗感染藥物、鎮痛藥物以及營養補充等對癥治療。試驗組在對照組的基礎上給予活血利濕湯，組方：黃芪30g，川牛膝、白術、白芍、當歸各15g，茯苓、威靈仙、木瓜各10g，延胡索、桂枝各9g，甘草6g。隨癥酌情加減。1劑，d，分早晚2次口服。4周1個療程，兩組均連續治療3個療程。

觀察指標：采用膝關節功能指數評分法（HSS）和視覺模擬評分法（VAS）對兩組患者治療前后的膝關節功能、關節疼痛度進行評估。HSS評分與膝關節功能成正比，VAS評分與疼痛程度成反比。

統計學方法：采用SPSS18.0軟件對上述數據進行統計學分析，計量資料以（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

結果

治療前兩組HSS、VAS評分差異無統計學意義（P>0.05）。與治療前比較，治療后兩組HSS評分均明顯升高，且試驗組明顯高于對照組（P<0.01）；VAS評分均明顯降低，且試驗組明顯低于對照組（P<0.01），見表1。

討論

膝關節骨性關節炎是一種以關節軟骨的變性、破壞及骨質增生為特征的慢性關節病。經初步流行病學調查，我國人群中膝關節骨性關節炎的患病率9.56%，>60歲者達78.5%，與西方國家相似，但不如其嚴重。該病給患者的正常生活帶來很大不便，使之行動不便甚至癱瘓，造成劇烈疼痛，還有可能誘發其他并發癥。膝關節骨性關節炎的發生與年齡也具有一定相關性，是一種常見的老年性關節病。目前西醫多認為此病由軟骨基質的蛋白質和膠原匱乏所導致，發病前期的治療方法多以補充膠原蛋白、優質蛋白為主，輔以止痛類藥物緩解癥狀；若保守治療無效，膝關節病變或磨損又較為嚴重時則實行TKA治療，該手術存在創傷大、術后易發并發癥及疼痛等不足。中醫理論將膝關節骨性關節炎納入“骨痹”的范疇，認為該病由機體肝腎不足、風寒濕熱等外邪侵染關節，導致血瘀滯于經絡，從而導致經脈運行不暢，不通則痛。這與現代醫學關于膝關節血流變病變引發骨性關節炎的觀點相符，從根源上闡釋了膝關節骨性關節炎的致病機理。中醫常見治療手段有藥物治療和物理治療法。前者主要包括內服、局部注射提取物、局部外敷熏洗、碘離子導體導入等；后者則有針灸、小針刀、推拿牽引、按摩正骨等，均取得一些療效，并在一定程度上拓寬了治療膝關節骨性關節炎的治療方向。因此探討TKA結合中藥治療膝關節骨性關節炎的臨床療效很有必要。

本研究中采用的是內服活血利濕湯類成方。具體方解：黃芪為君藥，補氣升陽，利水退腫；川牛膝、威靈仙祛風利濕，延胡索、當歸、白芍養血活血，白術、茯苓健脾益氣、利水滲濕，木瓜舒筋活絡，桂枝溫通經脈，甘草清熱解毒。全方諸藥合用，共奏溫補腎陽、活血通脈之效。本研究最終結果顯示，治療后兩組患者HSS評分均升高，且試驗組明顯高于對照組；兩組患者VAS評分均降低，且試驗組明顯低于對照組。說明TKA手術結合采用活血利濕湯可以有效改善患者膝關節功能，緩解患者疼痛狀況。本次探索為今后臨床治療膝關節骨性關節炎的工作提供一個全新的角度，但目前對此方向的理論研究和臨床研究規模還不是特別大，仍需進行大量的理論考證和臨床試驗研究，為推廣此療法提供更確鑿的事實依據。

綜上所述，對膝關節骨性關節炎患者TKA手術后給予活血利濕湯治療可明顯減輕患者的疼痛，增強患者膝關節功能，改善其行動能力，促進術后恢復，值得臨床推廣。endprint