急診危重患者護理記錄中的安全問題及對策

王金玲　高玉紅

摘要 目的：提高危重患者護理文書書寫質量，減少急診護理記錄相關糾紛的發生。方法：對急診216份《危重患者護理記錄單》進行抽查。對檢查中存在的問題進行分析，對急診護理人員實施規范化培訓，嚴格落實相關獎懲制度。結果：護理人員能夠深刻認識到急診危重患者護理文書的重要性、文書不合格的危害性以及寫好護理記錄的必要性。結論：通過加強急診護理文書質量的管理，增強了護理人員的法律意識、強化了工作責任心、提高了護理文書書寫能力，有效減少了相關問題的發生。

關鍵詞 急診；危重患者；護理文書；安全；對策

急診科在醫院臨床科室中是一個高風險的科室，尤其是在遇到急診危重患者時極易發生醫療糾紛，而急診危重患者的護理記錄常常是醫療糾紛中舉證和鑒定司法責任的重要依據。本文對我院急診危重患者護理記錄中存在的安全問題進行了歸納分析，并采取了改進措施，對提高護理文書質量具有重要意義。

資料與方法

2014年5月-2016年5月在我院急診科進行搶救的急、危、重癥患者。

方法：由急診科護士長及主管護理文書質量的護理組長，依據《護理文書書寫規范》對我院急診科216份《危重患者護理記錄單》進行抽查。檢查對象主要是新入科護士和沒有取得護士資格證的護士，檢查的重點內容是死亡患者及病情危重患者的護理記錄。

結果

經過檢查發現，危重患者護理記錄中存在安全問題58次。其中記錄內容不能反映專科特點8次，沒有使用醫學術語5次，語句不順暢6次，患者意識及病情沒有動態變化8次，病情改變后無診療措施及效果評價6次，護士核對后代簽字3次，頁碼標注疏漏5次，書寫格式不正確3次，長期臥床患者無皮膚觀察記錄6次，輸液、輸血患者無不良反應觀察記錄2次，藥物名稱簡寫3次，沒有注明藥物濃度及給藥途徑3次。

討論

防范對策：經過對存在問題的統計與分析，發現產生問題的主要原因是護理人員法律意識淡漠、工作責任心差、業務素質不高、檢查督導不力。因此，我們及時采取了防范對策，并取得了顯著效果。

提高對護理文書重要性的認識：護理文書是護理人員對護理對象所進行的一系列護理活動的真實反映，具有客觀性和法律效應，是衡量醫院護理質量的重要指標。尤其是在危重患者的臨床護理中，護理文書質量的高低對醫院的優質護理水平有著直接的影響。因此，通過對護理人員的培訓，使其提高對護理文書重要性的認識。

培養法律意識和責任意識：①加強護理人員法律、法規教育：醫務處、護理部定期組織全體醫務人員學習《醫療機構病歷管理規定》《醫療事故處理條例》《病歷書寫細則及評分標準》等相關法律、法規及規章制度，通過學習使護理人員意識到自己所寫的每份護理記錄單都有可能在法庭上起決定作用，一定要依靠法律、法規來規范自己的護理行為及護理記錄。如果時時都從法律的角度審視自己的護理記錄，從法律的層面來加強自我保護意識，時時注意護理行為的合理性、安全性，就能大大降低自己的執業風險。②充分認清急診科的高危特點：急診科危重癥患者多，一旦病情發生變化或死亡，家屬要求當場封存病歷，而病歷書寫又不夠規范，會使醫院處于被動地位。在搶救過程中，必須嚴格遵守規章制度和操作規程，以高度的責任感規范自己的言行，培養規范書寫護理文書的自覺性，以減少相關護理不良事件的發生。③強調護理記錄書寫的規范性和及時性：規范書寫護理記錄，是防范醫療糾紛的有力保證，也是護士應具備的職業素質。急診危重患者往往病情危重，需要及時采取急救措施，經常會發生來不及記錄的情況，但危重患者護理文書的書寫又極其重要，必須滿足客觀、真實、準確、及時以及完整的基本要求，而且記錄時間應該具體到分鐘。依據《護理文書書寫規范》，強調書寫的規范性和及時性，如果未在規定時限內完成，容易引起患者對醫療行為的懷疑，存在激化醫患矛盾的隱患，所以應保障護士人力資源的充足，按照崗位落實責任制，確保搶救、記錄兩不誤。

明確護理記錄書寫的要求：為了提高護士護理文書的書寫質量，我院將書寫《危重患者護理記錄單》作為護士崗前培訓的一項內容。新護士在上崗之前，至少獨立完成3份危重患者護理記錄，針對存在的問題，護士長進行單獨講解。為了提高護士的成熟度，盡快適應急診高危特點的需要，科室平時注重典型病例積累，專題組織病例分析討論。為了增強感染力和說服力，由當班護士主講搶救經過，全體護士交流發言，護士長講解護理的重點和險點。通過對典型病例的討論，提高護士分析問題和解決問題的能力，使其自覺遵守操作和書寫規范，有效規避了醫療風險。

護理記錄實行雙人核對簽字：新護士獨立值班后，值班組長負責核對其護理文書質量，護士長不定期抽查，嚴格落實雙人核對簽字制度。核對的重點內容：①核對患者出、入科時間及會診醫生到達時間、檢查前往及返回時間，記錄的拍片時間應與片子顯示的時間相一致。②核對心電圖的數量、心電圖機顯示時間與實際時間是否吻合。尤其需要注意的是，搶救死亡患者時，應在第一時間做心電圖，特別是沒有家屬的患者，可減少對搶救過程的質疑，這對減免糾紛至關重要。③核對藥品的名稱、數量及給藥途徑。交費單、收費明細單、處方底方均由患者及家屬保管，需認真檢查其與搶救記錄是否相同。④核對護理記錄與醫療記錄是否一致。特別是患者的病情及意識狀況，有差異時及時與醫生溝通，避免判斷及記錄上存在失誤。⑤患者病情發生變化后，應體現相應的護理措施。

加大檢查力度，嚴格質控管理：醫院各級領導高度重視病歷書寫工作，定期進行督導檢查，嚴格質控環節管理。由分管副院長帶隊，醫務處、護理部檢查，科室領導審核把關。重點檢查病歷書寫是否規范，各種記錄是否按時完成，是否存在醫療糾紛及隱患，醫務處、護理部對檢查中的問題收集匯總，將存在的問題及修改意見反饋給各科室，在院務會上進行分析、講評。在科室護理文書質控方面，急診科護士長及主管護理文書質量的護理組長對危重患者護理記錄內容進行抽查，其中死亡患者的護理記錄內容為必查，對存在的問題做指導講解，要求立即整改，避免糾紛隱患。

本研究通過對急診《危重患者護理記錄單》的跟蹤檢查，發現了質控環節中的安全問題，針對存在的隱患苗頭，加強了護理文書規范化管理。通過對護理人員實施護理文書相關知識培訓，使其深刻認識到護理文書質量的重要性、不合格的危害性，以及寫好的必要性，增強了其法律意識和自我保護意識，提高了護理文書書寫能力，護士工作更加嚴格自律，從而主動保證護理文書書寫質量，有效減少了相關問題的發生。endprint