硬膜外阻滯麻醉和腰硬聯(lián)合阻滯麻醉在婦科手術(shù)中的臨床效果比較

劉海英　羅輝

摘要 目的：探討硬膜外阻滯麻醉（CEA）和腰硬聯(lián)合阻滯麻醉（CSEA）在婦科手術(shù)中的臨床效果。方法：收治婦科手術(shù)患者100例，隨機(jī)分成硬膜外麻醉組（A組）和腰硬聯(lián)合麻醉組（B組），比較兩組麻醉效果。結(jié)果：B組麻醉起效時(shí)間明顯快于A組（P<0.05）。兩組麻醉效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組麻醉期間血壓都有下降，B組下降幅度大于A組（P<0.05）。結(jié)論：兩種麻醉方法均適用于婦科手術(shù)，肌松效果滿意，麻醉效果好，但腰硬聯(lián)合阻滯麻醉操作相對(duì)簡(jiǎn)單，起效快。

關(guān)鍵詞 硬膜外阻滯麻醉；腰硬聯(lián)合阻滯麻醉；婦科手術(shù)

婦科手術(shù)是非常常見(jiàn)的腹部手術(shù)，由于其在盆腔深部和陰道進(jìn)行操作，因此要求麻醉要有充分的鎮(zhèn)痛和肌肉松弛效果。婦科手術(shù)一般可選用連續(xù)硬膜外阻滯和腰麻一硬膜外聯(lián)合阻滯。本研究旨在觀察連續(xù)硬膜外阻滯麻醉（兩點(diǎn)法）與腰硬聯(lián)合麻醉的麻醉效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2013年5月-2015年5月收治ASAⅠ～Ⅱ級(jí)的擇期婦科手術(shù)患者100例，年齡25～55歲，身高160～170cm，體重50～70kg；既往無(wú)心、肝、肺、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病，沒(méi)有煙酒嗜好及精神疾病史，沒(méi)有麻醉手術(shù)史；術(shù)前血常規(guī)、凝血功能、心電圖等各項(xiàng)檢查均在正常范圍內(nèi)。隨機(jī)分為連續(xù)硬膜外（兩點(diǎn)）組和腰硬聯(lián)合組，每組50例。兩組年齡、身高、體重、ASA分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）

麻醉方法：術(shù)前30min常規(guī)肌內(nèi)注射魯米那0.1g，阿托品0.5mg。患者人手術(shù)室后均常規(guī)建立靜脈通道，行BP、HR、SpO₂、ECG監(jiān)測(cè)，在麻醉開(kāi)始前常規(guī)輸入復(fù)方氯化鈉注射液250mL，常規(guī)以2L/min的氧流量鼻導(dǎo)管吸氧?；颊呷∽髠?cè)臥位，常規(guī)消毒鋪巾。①CEA組：取T₁₂～L₁、L_3-4兩點(diǎn)，分別行硬膜外穿刺，T₁₂～L₁向頭端L_3-4向尾端各置入硬膜外導(dǎo)管3cm，回吸無(wú)腦脊液和血液后，L_3-4注入2%利多卡因3mL。觀察5min無(wú)局麻藥中毒征象，未出現(xiàn)腰麻征象，再于T₁₂～L₁注入2%利多卡因3mL。觀察5min無(wú)腰麻及局麻藥中毒征象。術(shù)中兩點(diǎn)分別追加局麻藥1%利多卡因+0.5%羅哌卡因，將麻醉平面控制在T₈～S₅。②CSEA組：在L_2-3間隙進(jìn)行穿刺，硬膜外穿刺針穿刺成功后置入腰麻針，見(jiàn)腦脊液流出后15～20s內(nèi)緩慢注入腰麻液2.4mL（腰麻液配方：0.75%布比卡因2mL+10%葡萄糖1mL，共3mL），硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入3CB，15min內(nèi)盡量將平面控制在T₆～S₅，如果平面未達(dá)T₈則通過(guò)硬膜外追加藥物使平面達(dá)到T₆。本研究均由同一位有多年臨床工作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師進(jìn)行麻醉穿刺操作，由另一位麻醉醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和麻醉效果測(cè)定。

觀察指標(biāo)：監(jiān)測(cè)患者入室后常規(guī)建立靜脈通道，監(jiān)測(cè)BP、HR、SpO₂、ECG，當(dāng)收縮壓<90mmHg或小于基礎(chǔ)值的25%時(shí)給予麻黃素10mg，心率<50次/min給予阿托品0.5mg。觀察并記錄麻醉阻滯起效時(shí)間和麻醉效果。

麻醉效果評(píng)定：①優(yōu)：止痛完善，肌肉松弛，無(wú)牽拉反應(yīng)；②良：止痛不完善，有輕度牽拉反應(yīng)，需輔助鎮(zhèn)靜藥物方能進(jìn)行手術(shù)；③差：術(shù)中疼痛，肌肉緊張，牽拉反應(yīng)重，需改全麻才能完成手術(shù)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

B組較A組起效快（P<0.05），B組較A組低血壓發(fā)生率高（P<0.05），兩組患者麻醉效果均較滿意。均順利完成手術(shù)（P>0.05），見(jiàn)表1。

討論

婦科手術(shù)部位特殊，一般在陰道和盆腔深部進(jìn)行操作。如果鎮(zhèn)痛不足，會(huì)由于疼痛引起體內(nèi)多種激素的釋放，產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理改變，還引起體內(nèi)腎上腺髓質(zhì)分泌（以腎上腺素為主1迅速增加，導(dǎo)致血中兒茶酚胺濃度大幅升高，引起患者的應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)患者的術(shù)中管理和術(shù)后恢復(fù)不利。如果肌肉松弛不夠，會(huì)影響手術(shù)醫(yī)師的操作。因此婦科手術(shù)對(duì)鎮(zhèn)痛和肌肉松弛的效果要求很高。婦科手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉時(shí)其麻醉的范圍一般要求達(dá)到T₈至S₅的水平。

由于椎管內(nèi)麻醉的優(yōu)勢(shì)，即硬膜外阻滯有很大的穿刺范圍，可在任何脊神經(jīng)節(jié)段處穿刺，通過(guò)調(diào)節(jié)局麻藥的量和濃度來(lái)達(dá)到所需的阻滯平面和阻滯程度。進(jìn)行硬膜外阻滯時(shí)，局麻藥經(jīng)多種途徑發(fā)揮作用，包括以椎旁阻滯、經(jīng)根蛛網(wǎng)膜絨毛阻滯脊神經(jīng)根以及局麻藥通過(guò)硬膜進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔產(chǎn)生延遲的脊麻為主要作用方式，因此局麻藥的用量相對(duì)大一些，麻醉起效相對(duì)慢一些。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯一般在L_1-2以下進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將局麻藥液直接注入蛛網(wǎng)膜下腔，使脊神經(jīng)根、脊背神經(jīng)節(jié)及脊髓表面部分產(chǎn)生不同程度的阻滯，因此起效相對(duì)快一些。但布比卡因的常用劑量是8～12mg，最多不超過(guò)20mg，因此在臨床使用中要注意使用它的安全劑量。

椎管內(nèi)神經(jīng)阻滯對(duì)血壓、心率的影響與阻滯平面是有關(guān)系的。產(chǎn)生阻滯的平面越廣、平面越高對(duì)血壓、心率的影響就越大。在本研究中兩組的阻滯平面上界為T₆，腰麻時(shí)，交感神經(jīng)阻滯平面一般要比感覺(jué)阻滯平面高2～6個(gè)節(jié)段，所以雖然兩組的阻滯平面上界均為T₆，但在交感神經(jīng)阻滯方面腰硬聯(lián)合組比硬膜外組要高。同時(shí)，一般來(lái)說(shuō)連續(xù)硬膜外阻滯對(duì)血壓的影響是逐漸的、溫和的。因此腰硬聯(lián)合組麻醉起效后血壓、心率的變化比硬膜外組明顯。在本研究中麻醉開(kāi)始前常規(guī)輸入復(fù)方氯化鈉注射液250mL，在預(yù)防血壓波動(dòng)方面起到了一定的作用。

在本研究中，CEA組采用的是兩點(diǎn)法即T₁₂～L₁、L_3-4兩點(diǎn)，并且T₁₂～L₁向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，L_3-4向尾端置入硬膜外導(dǎo)管，因此骶神經(jīng)阻滯比較完善，上界平面通過(guò)T₁₂～L₁追加藥物控制。CSEA組采用一點(diǎn)法在L_2-3進(jìn)行穿刺，采用大比重的腰麻液，盡量將平面控制在T₆～S₅，如果平面未達(dá)T₆則通過(guò)硬膜外追加藥物使平面達(dá)到T₆。使用兩種麻醉方法的患者均沒(méi)有出現(xiàn)牽拉反應(yīng)，鎮(zhèn)痛及肌肉松弛效果滿意。

本次研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯組的血壓、心率變化較單純硬膜外組的變化明顯，術(shù)前可通過(guò)適當(dāng)補(bǔ)液以緩解血壓的變化；單純硬膜外（兩點(diǎn)法）和腰硬聯(lián)合（一點(diǎn)法）麻醉用于婦科手術(shù)麻醉效果均滿意，但腰硬聯(lián)合麻醉起效快，操作相對(duì)簡(jiǎn)單，值得推廣。endprint