社區心腦血管病中成藥規范應用分析1例

徐廣琦

摘要 本文對社區心腦血管病中成藥規范應用1例進行總結、分析。工作中應注意盡可能避免與患者發生沖突，有效開展心腦血管病中成藥規范治療研究。針對本病例，對接診藝術、中成藥合理應用及上級相關規定進行分析。

關鍵詞 社區；心腦血管病；中成藥；規范應用

病歷資料

患者，女，53歲，患腦梗死3年、高血壓數年，來社區站復診。執意要求值班醫師繼續為其開具腦心通膠囊，自訴療效良好，要長期治療。但據患者病情和用藥原則，也具備停用該藥指征。出于對患者健康和用藥安全考慮，醫師認為應停用該藥。為此，患者與醫師發生矛盾，且患者情緒激動。醫師如堅持己見則患者糾纏，影響醫療工作正常開展；違心開藥則存在非合理用藥導致醫保拒付風險。鑒于情況特殊，為避免值班醫師受到意外傷害并盡快恢復診療秩序，上級決定進行靈活處理，準許為患者開出腦心通膠囊。患者情緒平復，“醫患矛盾”即得化解。

事后，上級與該值班醫師就接診藝術、中成藥合理應用及上級相關規定廣泛交換了意見并取得共識。

討論

醫務人員應注意盡可能避免與患者發生對立沖突：社區站雙休日、節假日安排醫師、護士、藥師、收費人員各1名值班。在就診高峰時段，如患者因排隊、醫患溝通不順暢或者存在誤解，可能發生醫患矛盾。加之患者本身可能就有身心疾病而出現心理功能失調。接診醫師要把有效溝通和心理疏導轉化為患者就醫的良好感受，努力構建和諧醫患關系。吳階平院士就強調醫務人員應該進行“藝術的服務”。

“醫患矛盾”源于用藥分歧：醫務人員要遵循用藥原則，合理用藥。合理用藥的要點就是按照安全、有效、方便和節約等原則選擇和使用藥物，根據疾病種類、患者狀況和藥理學理論選擇最佳的藥物及其制劑，確定個體化用藥劑量、用法和療程，制定或調整給藥方案，以期有效、安全地防治疾病。社區醫師在合理用藥中居主導地位，不僅要為患者診療疾病，還要以自己專業學識為基礎，通過健康教育引導患者科學、合理地用藥，避免或減少不良反應發生。由于醫患雙方對疾病的認知水平不同而導致在用藥上出現分歧，較為有效的解決辦法就是社區醫師建議患者轉科、轉院，由專科醫師或專家給予處理。因為專科醫師和專家在相關專業上更有建樹、更有水平、更為患者所認可。社區醫生還應多向藥師請教，共同探討業務，提高服務水平。

有效開展心腦血管病中成藥規范治療研究：為了減少動脈粥樣硬化斑塊引發的心腦血管事件，對有適應證的患者應長期服用阿司匹林等類藥物，均有循證醫學證據和《指南》作依據。作為同樣具有抗動脈粥樣硬化作用的治療血瘀證的中成藥，是否應該與阿司匹林等藥長期聯合應用，筆者目前所檢索到的文獻并未明確規范。這是導致醫患出現分歧的重要原因。對于心腦血管病的中成藥治療，還應依據中醫理論分析疾病證候，辨證用藥、辨證與辨病結合，進行個體化用藥和治療。療程過短、過長則可能帶來新的傷害。需要注意的是，含有毒、劇毒成分的中成藥，在安全劑量范圍內可以有效治療某些疾病，中病即止，不可過服，以防過量和蓄積中毒。金代醫學家張從正告誡“凡藥有毒也，非止大毒小毒謂之毒，甘草、人參皆謂之毒，久服必有偏性”。腦心通膠囊是“腦心同治”代表方藥之一，具有益氣、活血、化瘀、通絡功效，冠心病心絞痛屬氣滯血瘀型、腦梗死屬氣虛血瘀型。因其含有毒中藥全蝎、水蛭，按用藥原則似乎應“中病即止”。需要提示的是，新版《國家醫保藥品目錄（2017年版）》中，腦心通（乙類）適應證“限中重度腦梗死、冠心病心絞痛”，所以如用于預防腦血管事件再發則不在醫保用藥適應證范圍。由于大多數社區醫師不是中醫科班出身，在中醫藥理論和技術上存在差距，而且由于身在基層也難以全面跟蹤和掌握中醫藥學術最新進展，要與時俱進就要主動學習和鉆研。另一方面，建議醫保、衛計、中醫、藥監管理部門共同協調研究，就這類中成藥的使用期限做出科學的界定、出臺相關文件，既便于醫師執行，推進因病施治，又對用藥安全、節約醫保經費發揮積極作用。endprint