鄉鎮衛生院醫療服務能力趨勢變化與問題探討
——基于2009-2015年山東省鄉鎮衛生院醫療服務量的比較

吳 敏，牟 燕，劉 巖，顏建華，何有琴

(山東省醫藥衛生科技信息研究所，山東 濟南 250062)

鄉鎮衛生院是農村醫療服務體系的重要組成部分，在構建基層首診、急慢分治、雙向轉診、上下聯動的醫療服務新格局中具有重要作用，是為廣大農村居民提供基本醫療衛生服務的主要力量[1]。本文對2009-2015年山東省鄉鎮衛生院的門診量、入院人數、轉診情況、二級及以下手術和住院分娩的數量變化趨勢進行了調查分析，探討存在的問題并提出相應的對策建議，從而為提高鄉鎮衛生院服務能力提供科學參考。

1 調查對象和方法

根據研究內容和目的，以山東省17市所轄所有鄉鎮衛生院為調查對象，重點圍繞《山東省鄉鎮衛生院基本標準》[2](魯衛醫發〔2014〕2號)中涉及的鄉鎮衛生院建設要求，自行設計《鄉鎮衛生院基本情況調查表》。

截至2016年底，山東省共有鄉鎮衛生院1624家[3]，本次調查共回收有效問卷1577份，有效回收率97.11%。使用Excel 2007軟件建立數據庫，并使用SPSS 17.0統計軟件對鄉鎮衛生院基本建設情況進行統計分析。因存在個別鄉鎮衛生院某些指標漏填或無法填寫的情況，為最大化利用調查數據，分析過程中對每個指標分別剔除缺失值，故各指標參與計算的鄉鎮衛生院數量不同。

2 結果與分析

2.1 門急診與住院服務量

2009-2013年，鄉鎮衛生院的門急診人次明顯上漲，2013-2015年基本持平。2015年門急診總人次為5991.93萬，院均3.88萬，分別比2009年增長了41.39%和39.07%。2009-2012年入院人數逐年增長，2013-2015年基本持平。2015年入院總人數為239.38萬，院均1582.14人，分別比2009年增長了25.91%和22.58%，詳見表1。

2.2 雙向轉診情況

2015年有698所鄉鎮衛生院共接收上級醫院下轉患者29,123人，院均41.72人，分別比2009年增長33.57%和19.03%。2015年有1197所鄉鎮衛生院共向上級醫院轉出患者144,823人，院均120.99人，分別比2009年增長22.65%和18.35%，詳見表2。

2.3 二級及以下手術與正常分娩情況

2009-2012年，開展二級及以下手術的鄉鎮衛生院數量逐年少量增加，2013-2015年數量略有下降并基本保持穩定。從手術量上看，總體呈上升趨勢，但幅度不大。2015年有1051所鄉鎮衛生院開展二級及以下手術222,269臺(次)，院均211.48臺(次)，分別比2009年增長了4.45%和2.85%，見表3。

2009-2015年，開展正常分娩的鄉鎮衛生院數量逐年減少，正常分娩量也大幅下降。2015年開展分娩接生的鄉鎮衛生院有270所，比2009年下降了55%；正常分娩量44,434人，院均164.57人，分別比2009年下降了66.96%和26.58%，見表3。

表1 2009-2015年山東省鄉鎮衛生院門急診與住院服務量

表2 2009-2015年山東省鄉鎮衛生院接收上轉和下轉患者情況

表3 2009-2015年山東省鄉鎮衛生院開展二級及以下手術及正常分娩情況

3 討論與建議

3.1 分級診療、基層首診、雙向轉診目標短期內難以實現

引導農村居民到鄉鎮衛生院就醫，離不開鄉鎮衛生院的積極參與。激發鄉鎮衛生院提供醫療衛生服務的活力，應該是醫保政策設計需要達到的首要目標。2009-2013年，隨著新醫改的啟動和不斷深入推進，農村地區居民衛生服務需求得到極大釋放，鄉鎮衛生院的門診和住院服務量顯著增加。而到了2014年以后，這種上漲勢頭戛然而止，鄉鎮衛生院的門診和住院服務量處于基本持平的狀態。課題組在實地調研中發現，這種現象具有一定的普遍性。其背后可能有兩方面的原因：一是政府辦基層醫療衛生機構“一刀切”式地全部配備使用基本藥物，未考慮基層醫療衛生機構眾多、情況復雜的因素以及基本藥物制度實施過程中暴露出彈性不足的問題。由于與基層需求不完全吻合和各地用藥習慣差異性等因素，基本藥物目錄中的藥品還不能完全滿足基層需要。自2017年8月起，山東省調整了基層醫療衛生機構藥品配備使用政策，將基層醫療衛生機構配備使用的非基本藥物遴選權限下沉，由基層醫療衛生機構從我省基本醫療保險藥品目錄中自主選擇，并規定非基本藥物采購金額占本機構藥品采購總金額的比例不超過30%[4]，希望以此緩解鄉鎮衛生院在基本醫療服務提供中面臨的困境。但目前政策落地仍存在諸多羈絆，鄉鎮衛生院在藥品配備上缺乏應有的自主權。二是醫保整合后實行總額控制，導致鄉鎮衛生院業務受到影響。醫保支付制度改革對于控制醫保經費過快增長具有積極作用，醫保費用總額控制后，鄉鎮衛生院報銷比例高，但獲得的總額極低，超出部分全部由鄉鎮衛生院自行負擔，導致許多鄉鎮衛生院負債經營甚至瀕臨破產。為了規避“診療病人越多——虧損經費越多”、防止落入“消極醫保與積極醫療相矛盾”的悖論陷阱、降低衛生院運營風險，鄉鎮衛生院不得不限收甚至停收病人。這不僅嚴重挫傷了衛生院提供基本醫療服務的積極性，遏制了鄉鎮衛生院的建設與發展，亦對分級診療、基層首診制度的落地產生了極其不利的影響。因此，基層衛生改革必須真正實現多部門聯動、全社會參與，才能確保分級診療、基層首診、雙向轉診制度的真正建立，從而實現醫改的既定目標。

3.2 基層雙向轉診現狀不容樂觀

建立分級診療是一項涉及醫改關鍵領域的多維度系統工程，實現向下轉診是分級診療中的一個難點，也是重點[5]。調查結果顯示，超過50%的鄉鎮衛生院從未接收過上級醫院轉入的患者；20%～40%的鄉鎮衛生院從未向上級醫院轉出患者。2009-2015年，從未接收過上級醫院轉入患者的鄉鎮衛生院所占比例分別為59.21%、58.62%、57.84%、57.47%、55.87%、55.05%和54.32%；從未向上級醫院轉出患者的鄉鎮衛生院所占比例分別為24.61%、24.41%、23.97%、23.03%、21.98%、21.82%和22.07%；鄉鎮衛生院接收上級醫院下轉患者分別為21,804、22,715、24,477、25,553、26,541、28,200和29,123人次；向上級醫院轉出患者分別為118,079、122,104、131,872、138,192、141,856、141,786和144,823人次。從數量上看，向上轉診的鄉鎮衛生院數量和上轉患者數量均明顯高于接收向下轉診的鄉鎮衛生院和患者數量，以2015年數據為例，上轉數量約是下轉數量的5倍，即每上轉5位患者才換來1位下轉患者。因此，在雙向轉診方面，急需進一步深化縣域內醫療衛生資源共享機制改革，推動衛生工作重心下移、優質醫療資源下沉。此外，科學界定各級醫療衛生機構主要診療病種范圍，明確出入院、雙向轉診標準和與此相對應的“積極醫保政策”，也是當前暢通患者向下轉診渠道一項急需推進的重點工作。

3.3 鄉鎮衛生院開展二級及以下手術、正常分娩的服務能力明顯弱化

《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》(國發〔2016〕78號)、《關于推進分級診療制度建設的指導意見》(國辦發〔2015〕70號)等文件中明確要求，強化鄉鎮衛生院基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級及以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科等醫療服務能力，這也是“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動的重要內涵[6-8]。從對山東省鄉鎮衛生院的調查結果看，鄉鎮衛生院開展二級及以下手術、正常分娩的服務能力明顯弱化。自2009年以來，隨著新醫改的不斷深入，鄉鎮衛生院門診服務和住院服務量都得到了較大幅度的增長。與2009年相比，2015年門急診人次和住院人數分別增長了41.39%和25.91%，但是二級及以下手術量的增幅僅為4.45%。30%左右的鄉鎮衛生院已經不再開展二級及以下常規手術。不開展正常分娩服務業務的鄉鎮衛生院占比逐年增加，截至2015年，全省已有1246家鄉鎮衛生院不再開展正常分娩，其占比已經達到82.19%，幾近全面停止。與此相對應，鄉鎮衛生院現有產科2009-2015年正常分娩量分別為134,492、123,791、102,708、87,383、65,320、62,254和44,434人。各鄉鎮衛生院的正常分娩業務量呈逐年快速下滑趨勢，業務量萎縮十分嚴重。為降低孕產婦及嬰兒死亡率，很多地方不允許鄉鎮衛生院開展正常分娩[9]。鄉鎮衛生院不再開展二級及以下常規手術、對鄉鎮衛生院一刀切禁止正常分娩接生業務，都將導致部分農村居民舍近求遠到上級醫院就醫，既影響了基本醫療衛生服務的便捷可及，又不利于分級診療制度的落實。鄉鎮衛生院不只需要全科醫療，基本醫療服務中也包含著外科、兒科、婦產科、口腔(五官)科等專科醫療服務。加強鄉鎮衛生院開展二級及以下手術、正常分娩等醫療服務能力建設，既是國家政策要求，也是服務群眾需要。因此，各地政府部門需要對此高度重視起來，通過有效的激勵機制調動鄉鎮衛生院的積極性，賦予鄉鎮衛生院更多的經營自主權，允許鄉鎮衛生院根據自身情況開展二級及以下手術、正常分娩等基本醫療服務，加強對基本醫療服務的考核，盡快提升鄉鎮衛生院基本醫療服務能力。

[1]李伯陽，張 亮，張 研，等.我國鄉鎮衛生院適宜服務范圍探討[J].中國衛生經濟，2016，35(5)：58-60.

[2]山東省衛生廳.關于印發《山東省鄉鎮衛生院基本標準》的通知[EB/OL].(2014-01-15).http：//www.doc88.com/p-1018537248839.html.

[3]山東省衛生計生委.2016年山東省衛生和計劃生育事業發展公報[EB/OL].(2017-07-25).http：//www.sdwsjs.gov.cn/wzxxgk/zhgl/ghxx/tzwj/201707/t20170725_74673.html.

[4]山東省衛生計生委.關于調整完善基層醫療衛生機構藥品配備使用政策的通知[EB/OL].(2017-07-13).http：//www.qingdao.gov.cn/n172/upload/170906163816402713/17090616 3816400582.pdf.

[5]劉文生.分級診療的理想與現實[J].中國醫院院長，2016，(1)：30-31.

[6]國務院.關于印發“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃的通知[EB/OL].(2016-12-27).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2017-01/09/content_5158053.htm.

[7]國務院辦公廳.關于推進分級診療制度建設的指導意見[EB/OL].(2015-09-11).http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-09/11/content_10158.htm.

[8]國家衛生計生委辦公廳.關于做好2015—2016年度“建設群眾滿意的鄉鎮衛生院”活動的通知[EB/OL].(2016-03-02).http：//www.moh.gov.cn/jws/s3581/201603/c0808757a8 b 4494a8ccab97ac11b3070.shtml.

[9]熊 偉，楊茂康.關于鄉鎮衛生院服務量萎縮的探討[J].中國農村衛生，2016，(23)：16-21.