醫務人員職業認同與穩定性研究綜述

張明珠，汪 勝，杜開玲，張 許

(杭州師范大學醫學院，浙江 杭州 310036)

當今，人們對醫療服務的需求不斷增加，國家不斷推進醫療機構建設。然而，我國醫務人員職業認同感低，穩定性不斷下降，嚴重制約著醫療機構的進一步發展。國內外眾多學者也都將目光集中于醫務人員職業認同、職業倦怠、穩定性等問題當中，多視角展開相關研究[1]。本文將國內外有關醫務人員職業認同與穩定性的研究進行綜述，為進一步開展相關研究提供參考。

1 相關概念

1.1 職業認同的概念

職業認同作為心理學與組織行為學領域關注的一個重要話題，為許多國內外研究者所重視，并做出各種概念界定。職業認同也被稱為“職業同一性”，在英文中主要詞匯有vocational identity，professional identity，career identity等，其最早由Erikson的自我同一性的概念發展而來。Erikson認為一個隨著個體的成長而成熟的過程，無論在個體成長的早期生活、青春期的職業發展，還是到了關注親密、生殖和忠誠的成人期，都存在強化職業認同的可能性和職業認同發展的能力[2]。Holland在Erikon所提出概念的基礎上認為，職業認同是指一個人對自己職業的目標、興趣、天賦有清晰而穩定的認識，這些特質可以給予一個人在面臨一些不可避免的環境問題時，做出自信和相對穩定的決策。這一定義強調了職業認同的作用，并表示是一種穩定的狀態[3]。但Coldron的觀點卻不盡如此，他認為職業認同不是一個穩定的實體，它不能被解釋為固定的或單一的，它是人們認清自己與他人或環境之間關系的一種途徑。職業認同感與社會與他人密不可分[4]。MCgowen則認為，職業認同是把自己與別的職業團體中的人比較區分開來，包括對職業實踐的理解、對個人才能發展和職業價值的感知，具體包括成員共有的態度、價值、知識、信念和技能[5]。Savickas認為Holland對于職業認同的概念不能很好解釋職業心理學發展性的問題，因此提出職業認同是自我同一性一個不斷發展的自我概念和職業概念的內在結構，能在職業領域中形成職業概念的試探性偏好[6]。

不僅如此，中國學者也在探索中對職業認同的概念有所界定。魏淑華通過對文獻的綜述提出自己的見解，認為職業認同是個體對職業認知、體驗與行為傾向的統一體，會將社會性的東西融合于其中。職業認同是與特定的職業特征聯系在一起的，是個體建構的，是動態的并且可能包含一系列次認同[7]。

1.2 穩定性的概念

穩定性在英文中多表述為stability，描述一種人員的狀態。Prescott認為，穩定性即目前已分配的醫務人員在每個研究單位的幾個月的平均數[8]。Mobley進一步提出離職意愿的概念，認為離職意愿是員工在某一特定組織的工作期間，經過一番思考后，蓄意要離開組織，導致失去職務及所賦予的利益，而且和原有組織不再有任何關系[9]。黃昊、張建等提出穩定性指機構在崗人員的變動性，主要是流入與流失人員情況與在崗人員的比較[10]。陳麗英、徐雪艷等提出工作穩定性又稱為流失率或離職，個人進入組織工作一段時間之后，因升學、組織問題或找尋更好的工作機會，放棄組織內之職務，離開組織的欲望，即為離職傾向；若有實際行動，則為離職行為[11]。

2 測量工具

2.1 職業認同的測量工具

2.1.1 普適性量表

Brown于1986年設計了“群體職業認同量表”，量表共10個條目，經過檢驗修正后為8個條目，整體量表采用五級計分法測量，測量分值為1～50分。通過對177個工廠工人樣本的調查，檢驗出量表的Cronbach’α系數為0.71，各條目間具有良好的相關性。因子分析共提取出三個公因子，共具有88%的總體方差貢獻率，該量表具有良好的信度和效度[12]。Melgosa于1987年研制了職業認同的相關量表，量表共包括28個條目，分為成就、延緩、排他、擴散四個維度，具有49%的總體方差貢獻率，該量表根據被調查者在各維度上的得分來對職業認同狀況進行相關評價[13]。Adams于1989年在Marlowe-Crowne社會期望量表的基礎上設計了自我同一性衡量量表，量表主要分為擴散、早閉、暫停和自我成就四個方面的分量表，并通過對48名大學生的調查對量表進行了檢驗。調查結果表明，成就和早閉兩個分量表的貢獻方差相關性最小，證明了兩種承諾狀態是不同形式的認同理論概念[14]。

2.1.2 職業針對性量表

Authur于1995年設計了護士自我認知測評量表，量表共包含三個維度，即職業實踐、滿意度與交流，三個維度的總體方差貢獻率為40.5%，其各自的可靠性系數分別為0.85、0.82和0.59。此量表優點在于易于處理并能迅速完成，除“溝通”這一維度之外，量表具有足夠的可靠性，其基本描述提供了一個專業領域有意義的解釋，從而提供了表面效度和內容效度[15]。Cowin于2001年設計了護士自我認同測量量表，量表包括總體認知、照護、職工關系、交流、知識、領導力六個維度，通過驗證性因子分析，確定量表共63個條目，Cronbach’α系數為0.96，量表具有良好的信效度[16]。王文廣于2015年在已有的相關醫學生職業認同量表的基礎上，自行設計了包含36個條目針對醫學生的職業認同量表。量表采用Likert五級計分法，包含臨床價值觀、臨床情感、臨床行為傾向、臨床意志以及角色認知五個維度，累計解釋總變異的64.573%，Cronbach’α系數為0.907，量表具有良好的信效度[17]。蘇大鵬于2016年在理論構建的基礎上編制了教師職業認同的問卷，問卷主要包括價值認同、情感認同、滿意感、效能感、行為傾向等五個因子23個條目，其Cronbach’α系數為0.911，總量表分半信度系數為0.831，五個因子累計解釋總變異的62.449%，各因子與量表相關系數分布在 0.725～0.805 間，具有較好的結構效度，可以作為測量外語類教師職業認同的工具[18]。

2.2 穩定性的測量工具

目前國內外有關穩定性的測量多采用問卷量表以及離職率數據收集等方式。唐昌敏、方鵬騫進行了縣級醫院醫務人員穩定性問卷的研制，問卷主要包括基本情況、離職傾向、工作條件與工作困擾四方面內容，以了解目前縣級醫院醫務人員穩定性及其影響因素[19]。趙良淵，郝潔等自行編制《醫務人員執業環境評價量表》，量表包括5個方面：工作環境評價、個人價值體現評價、職業滿意度評價、社會環境評價、制度環境評價。量表共46個條目，每個條目采用Likert五點評分法進行評分，部分條目需反向計分。總得分越高，則調查對象對執業環境的評價越高，表明社區醫務人員工作穩定性越好[20]。此外，穩定性研究還常采用Michael和Spector研制，由臺灣學者李經遠、李棟榮譯制的離職意向量表[21]。

3 國內外職業認同與穩定性研究現狀

3.1 醫務人員職業認同實證研究

國內對于醫務人員職業認同的調查研究呈現逐年增多的趨勢，地區涉及也較為廣泛。員輝、王明旭以陜西省延安和榆林兩個地級市下轄某兩縣的縣醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院及鄉鎮衛生院的在職醫生作為研究對象進行問卷調查，結果顯示職業認知、情感、技能、期望、價值觀、行為六個維度中，職業技能評分最高，職業期望評分最低，不同維度之間差異有統計學意義。影響基層醫生職業認同感的因素主要有性別、地區、工作滿意度、醫患暴力和執業環境[22]。柴喜春對太原市800名護士進行調查發現，護理人員職業認同各維度的得分排序由高到低依次為職業認知評價、職業社會支持、職業自我反思、職業挫折應對、職業社交技能。對各因子得分進行方差分析結果顯示具有統計學意義[23]。王玲等對北京某三甲醫院216名從事臨床工作1年以上的臨床護士進行了職業認同相關調查，結果顯示職業認同三個維度得分狀況由高到低排序為自我概念、動力感、獲益感。其中影響護士職業認同的因素主要為護齡、主觀支持、管理及人際壓力、滿意度與支持利用度[24]。謝建平、杜勇等對西部區域包括四川、重慶、云南、貴州、新疆112 家縣級及以下醫療機構672名醫務人員進行了職業認同相關調查，結果發現個人整體素質不高、收入較低、新生力量不足、配置失衡是影響基層醫務人員職業認同的重要因素。并且級別越高的醫療機構，醫生職業熱愛度越低，選擇繼續教育和深造的醫生越多[25]。目前，國內對于醫務人員職業認同的調查主要采取問卷或量表調查形式，量表多采取Likert五級計分法，結果多顯示職業認同的得分普遍偏低，職業認同度有待加強。且職業認同的影響因素主要集中在職業認知、工作滿意度及社會支持方面。

Joakim進行了護士職業認同的理論性研究，提出同情心、能力、自信、良知、承諾、勇氣等個人屬性是護士職業認同的前提，敬業精神、自尊、自我形象有關的職業范式的分析也有助于了解忽視的職業認同程度。此外，護理職業的女性特征一定程度上容易受到歧視，這個特質在歷史中一直對護士自身職業認同感產生重大影響[26]。Meeus通過研究發現，工作環境對護士的職業認同有著顯著性的影響，會對護士的職業發展產生至關重要的作用。通過社會環境對護士提供充足的資源十分必要，并且來自于社會的支持遠大于家庭對于護士的支持，更能影響護士的職業認同感[27]。Crawforda通過半結構式訪談和專題研究的方式對34名護士進行了職業認同感得到相關調查，心理健康護士職業認同感的提高需要得到他人的認可，并且護士的職業認同很可能成為獲得專業地位可能性的負擔[28]。綜上所述，國外學者關于醫務人員的職業認同對象研究多集中于護士，可能原因為護士相較其他醫務工作者社會地位較低。另外，社會環境以及他人的認可對護士職業認同感的影響最大，重視程度最高。

3.2 醫務人員穩定性實證研究

目前在醫務人員穩定性方面，國外相關研究較少，國內對醫務人員穩定性的研究多集中于針對基層醫務人員。唐昌敏、方鵬騫選取浙江、貴州、湖北、河北四省530名基層醫務工作者進行了人員穩定性調查，在調查中有275名醫務人員表示曾經想過離開本單位，而只有48.1%的人員表示沒有想過離開本單位。大部分的縣級醫院醫務人員都曾有過離職意愿，結果顯示基層醫務人員穩定性較差。對于人員穩定性的影響因素顯示，職稱和最高學歷對于人員離職傾向具有較大影響，業務經費不足、加班、沒有團隊合作、工作不受重視等亦對醫務人員離職傾向產生較大影響[29]。何蕓、張衛萍對某二級醫院進行了離職數據收集，結果發現2008-2013年6年間，醫院413名護士中人員流失數達177人，離職率高達42.86%。離職原因主要為護理人員工作量大；身心疲憊；人力資源分配不合理；社會地位低，收入少；醫院后勤保障系統不到位；醫院文化氛圍缺失以及家庭原因[30]。林平東、鄭溪水等通過自行研制的《醫院聘用人員離職情況登記表》對3家部隊綜合性三甲醫院醫務人員進行調查，結果顯示2009-2011年，3家軍隊綜合性三甲醫院聘用醫務人員共辭職660人，三年平均流失率7.55%[31]。徐麗、汪俊華等通過問卷調查的形式收集了貴州省705名鄉鎮衛生院醫務人員的離職意向信息，結果全部被調查人員的離職意向率為35%，與縣級醫院離職意向率平均數據相比較低。其原因可能是縣級醫院各方面都較鄉鎮衛生院有優勢，醫務人員的學歷、職稱等和鄉鎮衛生院不一樣，導致其離職意向比鄉鎮衛生院高。但鄉鎮衛生院發展空間小，職業環境差，收入較低，管理者決策能力的低下也都是造成鄉鎮衛生院醫務人員離職率較高的重要原因[32]。根據綜述可見，目前我國醫院醫務人員流失率高，穩定性較差，影響因素主要集中在社會地位低、工資收入低以及工作環境方面。

3.3 醫務人員職業認同與穩定性相關性研究

目前國內關于職業認同與穩定性相關性研究較少，多為單方面進行分析。藺敬媛等對北京市8所三級甲等醫院860名臨床醫生進行調查研究結果顯示，除職業期望以外，職業動力、職業價值觀、自我決定感、職業承諾都與離職傾向負相關達顯著水平。總體來說，職業認同與離職傾向之間的相關程度不高[33]。孫濤、遲沫涵等對黑龍江省402名鄉村醫生進行了調查，研究顯示，職業認同、工作投入、工作嵌入和轉行意愿之間存在顯著的相關性，其中職業認同感對醫生離職傾向起著至關重要的作用[34]。由文獻綜述可發現，國內方面關于醫務人員職業認同與穩定性的研究大多數表明二者呈現相關水平，但不同等級醫院所呈現出的二者相關性有所不同，因此進一步探討二者的關系很有意義。

國外方面，Bothma對2429名人員運用職業工作倦怠量表，Utrecht工作投入量表進行了問卷調查，以研究職業認同與離職意向的關系，結果表明工作倦怠和工作投入作為潛在因素對人員離職意向產生一定影響，其中人員的工作環境對于離職意向的影響最大。且如果員工決定離開組織，其周邊績效也會相應惡化[35]。Cameli通過對兩種工作承諾與員工離職意向的模型研究認為，針對員工展開不同形式的工作承諾對于員工的離職傾向會產生一定影響，二者呈現負相關的關系[36]。

4 研究不足與展望

目前，醫務人員職業認同與穩定性研究已逐漸成為獨立的研究領域。但由于各學者專家研究的側重點不同，關于職業認同與穩定性的概念并沒有統一定論。職業認同方面，有些學者側重于職業的自我概念，側重于結構的研究；而有些學者從職業同一性角度開展研究，側重于狀態和過程。穩定性方面，其概念多從離職意愿角度出發進行定義，但同樣缺少相關領域統一認可的概念，易造成人們對相關概念模糊不清，進而引起變量混淆與測量方法的不統一[37]。因此，加強醫務人員職業認同與穩定性概念及相關理論研究對未來研究發展十分必要。

近年來，對于醫務人員職業認同與穩定性研究數量明顯呈現增多趨勢，但大部分研究仍集中于采取問卷調查的形式進行橫斷面研究，缺乏縱向跟蹤性研究，因而所得到的結果僅能夠反映某一時段的現狀，相對片面不直觀[38]。在未來的研究中應增加對于二者的縱向研究，使我們對于醫務人員職業認同與穩定性的長期發展有更深入、更系統、更全面的認識，從而提出更有針對性、更加科學的建議。

此外，當前針對醫務人員職業認同與穩定性的研究大多偏重于定量研究，較少涉及定性研究。而將定性與定量研究相結合的少之更甚。因此所得出的研究結果科學性有待加強。究其原因為將兩種研究同時開展消耗人力物力財力較大，經費、人力及設施不完善。未來的研究中應加大對相關課題的經費投入與人力支持，提升研究質量。

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