醫(yī)?？傤~預付方式下公立醫(yī)院成本控制的探索與思考

趙偉華，周 穎，秦 怡

(武漢大學中南醫(yī)院財務處，湖北 武漢 430071)

總額預付制是政府或醫(yī)保基金管理機構同醫(yī)療供給方協(xié)商，考慮以往實際發(fā)生醫(yī)療費用情況、地區(qū)人口情況、疾病發(fā)展情況，提前測算醫(yī)療服務費用的總額，由醫(yī)療保險基金管理機構核定最高額度給予支付的一種付費方式[1]。該種方式可以有效控制診療費用，操作相對簡便，但受到預算標準的限制，對醫(yī)療服務的積極性可能產(chǎn)生一定影響。湖北省武漢市2015年在省屬參保三甲醫(yī)院全面實行住院費用醫(yī)?？傤~預付，實行“年度總額控制、按月預付、年終清算、結余留用、超額不補”的支付方式，對醫(yī)院的醫(yī)療和管理行為產(chǎn)生了諸多影響，本文以武漢市省屬Z醫(yī)院為例，探索總額預付制對醫(yī)院成本的影響及采取的對策。

1 醫(yī)院概況

Z醫(yī)院建院60年，地處武漢中心城區(qū)，現(xiàn)有實際開放床位2187張，在職職工2893人，腫瘤放化療、骨科、泌外科、腦外科、神經(jīng)內科、消化內科等專業(yè)在華中地區(qū)處于領先地位。醫(yī)院2012年進入醫(yī)保，目前醫(yī)保類型包括職保、居保、大學生醫(yī)保、生育醫(yī)保、離退休醫(yī)保，2015年醫(yī)院總收入18.8億元，來源于市轄區(qū)醫(yī)?？偸杖?.65億元，醫(yī)保收入占醫(yī)院總收入的25%，2015年醫(yī)保總額預付虧損1738萬元，壞帳率為8.6%。

2 醫(yī)院的主要對策

2.1 積極拓展非醫(yī)保病源，減小總額預付對醫(yī)院的不利影響

醫(yī)院大力發(fā)展名科、名醫(yī)工程，圍繞“創(chuàng)建國際一流大型綜合型科研型教學醫(yī)院”的目標，引進了一些在國內有影響的專家，使?？频挠绊懥Υ蟠笤鰪姡艘恍┎∪四矫鴣?。2016年以來，門診人次和出院人次增長達到9.6%和8.1%，在業(yè)務量快速增長的趨勢下，也可以獲得穩(wěn)定增加的醫(yī)保額度。

2.2 吸引外地自費患者就醫(yī)，減少對本市醫(yī)保的依賴

為了應對競爭，醫(yī)院擴充了原來的醫(yī)療發(fā)展部，積極向周邊縣市拓展市場，通過與地區(qū)醫(yī)保管理部門簽定合同，成為省醫(yī)保、新農(nóng)合、鐵路醫(yī)保的合作醫(yī)院。外地患者不受武漢市醫(yī)保的諸多限制，成為總額預付制下醫(yī)院業(yè)務收入的有益補充[2]。此外，通過建立多渠道的醫(yī)聯(lián)體和“名醫(yī)下鄉(xiāng)”工程，擴大醫(yī)院的知名度，有利于通過雙向轉診吸引病人。

2.3 宣傳和考核并用，將總額預付指標層層分解落實

醫(yī)院醫(yī)保辦負責醫(yī)保政策的宣傳和醫(yī)保日常管理?？傤~預付指標下達后，由醫(yī)保辦將科室可控指標在臨床科室層層分解，通過舉辦醫(yī)保政策培訓班將政策宣傳到人，通過信息化手段實現(xiàn)智能審核預警，通過非常規(guī)病案的常態(tài)化分析，不斷修正和完善醫(yī)保考核指標的可操作性，并在醫(yī)院工作例會上定期通報醫(yī)保運行情況，月末將醫(yī)保政策執(zhí)行情況和科室績效分配掛鉤，使醫(yī)保控費不力的科室力竿見影地感受到違規(guī)的代價，使醫(yī)保病人費用得到有效控制。

2.4 加強醫(yī)院運營管理，降低患者醫(yī)療費用

我國醫(yī)保的保障原則是：低水平，廣覆蓋；三級教學醫(yī)院主要由專科醫(yī)生組成，?？漆t(yī)生的職業(yè)特征是技術至上和質量至上。其職業(yè)偏好是用最好的技術實現(xiàn)最好的質量，這就與醫(yī)保的控費原則相矛盾。單純依靠醫(yī)生實現(xiàn)控費目標，或是建立在財務分析、與傳統(tǒng)績效考核掛鉤的方式都是一種事后控制，缺少對醫(yī)療過程經(jīng)濟性的事中控制和綜合評價。

醫(yī)院于2015年成立運營管理部，負責收集整理、協(xié)調解決各臨床及醫(yī)技科室在運營過程中的問題，建立符合醫(yī)院總體發(fā)展戰(zhàn)略的經(jīng)濟管理方案，對科室醫(yī)療收支的管控初見成效。

2.4.1 分析醫(yī)療收費結構，控制醫(yī)療費用不合理增長

醫(yī)院的醫(yī)療收入結構按比重從高到低，大致可分為藥品收入、衛(wèi)生材料收入、檢查收入、治療收入、化驗收入、手術收入、床位收入、診察收入和護理收入。2015年10月27日國家衛(wèi)生計生委等五部委下發(fā)的《控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長的若干意見》指出，藥品收入占比較大，醫(yī)用耗材的占比增加較快等醫(yī)療費用不合理增長問題仍然存在。

控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長，不僅是深化醫(yī)改的重要目標和任務，也是醫(yī)院提高競爭力的內生動力。Z醫(yī)院運營部明確提出藥品、衛(wèi)生材料是管理學意義上的“無效收入”，引導臨床科室重視藥品比、衛(wèi)生材料占比，每月分內、外科系列在工作例會上公布住院藥材占比之和同比降低數(shù)量排名，“無效收入”占比得到優(yōu)化，從2015年的59.23%下降到2016年的58.76%，醫(yī)療費用不合理增長趨勢得到有效控制。

2.4.2 縮短平均住院日，降低住院病人醫(yī)療費用

患者的住院費用和住院天數(shù)相關，縮短平均住院日，不僅可以提高床位周轉率，從而提高醫(yī)療資源的使用效率，而且降低了患者醫(yī)療費用支出。Z醫(yī)院的檢查科室全部實行網(wǎng)上預約，醫(yī)生在開立醫(yī)囑時系統(tǒng)自動預約了檢查時間，檢查科室根據(jù)工作量靈活調整排班，保證了大多數(shù)檢查項目都能當天拿到結果；同時增加核磁設備，縮短了病人排隊等待的時間。開展日間手術，對于不需住院的小手術可以隨做隨走，對于雙休日手術在績效分配上也有優(yōu)惠政策。

2.5 加強對醫(yī)院管理的精細化

2.5.1 對總額預付政策的精細化管理

總額預付制是基于醫(yī)院歷史醫(yī)保費用發(fā)生額和診療人數(shù)的一種較為粗放的醫(yī)保支付方式，而醫(yī)院運行核算是當期實際發(fā)生的成本，醫(yī)保辦實施控費的過程實質上也就總額預付指標分解、監(jiān)督、改進的精細化管理過程。醫(yī)院的總額預付考核辦法分為科室和手術室2類，分別按照藥品比、材料比、統(tǒng)籌總額、科室出院病人數(shù)指標設置不同考核權重和醫(yī)保標準值，對偏離值區(qū)間設定考核分數(shù)，扣分合計×(科室獎金合計×職保收入/總收入)/100計入獎金分配，每月預扣，年終清繳。

在醫(yī)?？刭M的過程監(jiān)督中，植入智能審核到HIS系統(tǒng)，總結復議后仍扣減的醫(yī)療行為及時反饋科室及當事醫(yī)生，在辦公例會上公布市醫(yī)保智能審核違規(guī)扣費項目占比統(tǒng)計、市醫(yī)保智能審核扣減藥品排名前十、市醫(yī)保智能審核科室扣除金額占比排名，幫助科室分析原因，及時糾正不合理醫(yī)療行為。

通過對總額預付政策的合理解讀和精細化管理，2016年上半年醫(yī)院收治的醫(yī)保門診人次同比增幅達到18.9%，醫(yī)保住院人次同比增幅達到15.8%，而住院例均費用的增幅僅為6.5%。

2.5.2 院內績效考核方式不斷完善

為有效地激發(fā)廣大醫(yī)務人員的積極性和主動性，有力促進醫(yī)院改革和發(fā)展，大部分地區(qū)的公立醫(yī)院都推行了績效工資制度改革[3]。但是相當多的公立醫(yī)院采用的收支結余分配的方法，會無意中激發(fā)醫(yī)生的創(chuàng)收欲望，在現(xiàn)行醫(yī)療物價收費欠合理的情況下，帶來不同科室間醫(yī)護人員收入的不公平。

醫(yī)院績效改革的方向是以門診人次數(shù)、住院人次數(shù)、工作風險等量化指標對醫(yī)務人員勞動的“含金量”進行科學核定，并以點值的形式實行分配，科室的績效工資和收費價格無關，而和科室可控成本率和工作量相關，引導醫(yī)務人員按照醫(yī)學目的提供醫(yī)療服務。

3 思考與建議

3.1 總額預付與自由就醫(yī)存在矛盾

總額預付是一種國際上使用較廣的醫(yī)保支付方式，但定點醫(yī)療是其制度基礎。武漢目前實行參保人員自由就醫(yī)政策，即不分醫(yī)院級別、類別，均可以使用醫(yī)?？ㄗ杂删歪t(yī)，這使得總額預付成了無本之木[4]。脫離了定點醫(yī)療，就醫(yī)人次難以估計和難以控制，醫(yī)保總額的確定缺乏科學的核算依據(jù)。

建議組建由三甲醫(yī)院為龍頭的醫(yī)院集團，實現(xiàn)區(qū)域化的總額預付制統(tǒng)籌管理；將參保人群自由就診轉變?yōu)樵谝粋€年度內自主選擇一個醫(yī)院集團或區(qū)域就診[5]；在此基礎上建立目標人群醫(yī)療服務，充分利用社區(qū)醫(yī)療服務中心資源，實現(xiàn)實質性的雙向轉診制度。

3.2 醫(yī)保支付方式不能簡單的實行”一刀切”

“新醫(yī)改”醫(yī)保支付方式的改革方向是推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種付費相結合的復合支付方式。醫(yī)?？傤~包干的支付方式，可能帶來的一個直接弊端是拒收，尤其是在醫(yī)保結算的后期或者是包干費用告罄時。如湖南部分省屬醫(yī)院變相拒收長沙職工醫(yī)保病人。福建三明市在全市的公立醫(yī)院開展住院費用全部按病種付費，將定點醫(yī)療機構收治病人，按年齡、臨床診斷、治療方式、疾病嚴重程度、合并癥、并發(fā)癥及轉診等因素分為609個疾病診斷相關組，由醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)該定額支付醫(yī)?；鸾o醫(yī)療機構，醫(yī)患保三方滿意度都有提高。醫(yī)保機構應加強與醫(yī)院的溝通，建立科學合理的醫(yī)保結算方式。

[1]池紅梅.醫(yī)保總額預付制對公立醫(yī)院的影響及對策探討—以南充市醫(yī)保總額控制為例[D].成都：西南財經(jīng)大學，2014.

[2]杜 寧，于廣軍，趙 蓉，等.醫(yī)?？傤~預付—上海三級醫(yī)院的應對與思考[J].中國醫(yī)院，2013，17(5)：41-42.

[3]黃 冠，龔麗潔，于潤吉.控制公立醫(yī)院醫(yī)療費用不合理增長是醫(yī)改的重要任務[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2016，35(6)：64-65.

[4]王 兵，邵建華，閻 元.醫(yī)院適應醫(yī)保預付制改革的探索與思考[J].中國醫(yī)療保險，2011，(8)：47-49.

[5]于廣軍，趙 蓉，鄭培永.上海市實施醫(yī)保總額預付制對三級醫(yī)院的影響研究[J].中國醫(yī)院，2013，17(9)：1-3.