兩種治療惡性梗阻性黃疸微創方式的術后并發癥比較分析

立全晰，沈宇，萬偉

（連云港市第二人民醫院普通外科，江蘇 連云港 222023）

惡性梗阻性黃疸是由于原發性肝癌、膽管癌、膽囊癌、胰腺癌、壺腹周圍癌等惡性腫瘤導致膽道梗阻引起。如不能及時解除梗阻，將會引起一系列的并發癥甚至導致死亡。許多梗阻性黃疸患者確診時因已處于腫瘤晚期而失去手術機會。然而通過微創方式解除膽道梗阻可以改善黃疸及肝損害，是減輕痛苦、延長生存期的有效方法[1]。本文通過回顧性分析我院51例惡性梗阻性黃疸患者，通過分析不同微創方式解除梗阻的臨床資料，比較術后并發癥發生率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2015年1月-2018年6月收治的晚期或局部晚期惡性梗阻性黃疸患者51例為研究對象，其中男性33例，女性18例，年齡52歲-78歲，平均年齡（65±1.3）歲。51例患者中肝門部膽管癌9例，胰頭癌12例，膽總管癌19例，膽囊癌1例，壺腹癌及十二指腸乳頭癌10例，所有納入研究患者術前均經CT、MRCP等影像學方法及病理診斷為晚期或局部晚期不能行根治性切除的惡性腫瘤。

1.2 方法 51例患者29例經皮經肝膽道穿刺置管引流治療，其中12例為膽囊穿刺置管引流，均在彩超引導下進行；另22例為膽管支架置入，均在DSA下進行。

29例經皮經肝膽道穿刺置管引流均采用一次性穿刺引流管（邦特），患者平臥于病床，彩超定位穿刺點，常規消毒鋪單，1%利多卡因局部浸潤麻醉，彩超明確穿刺路徑，一次性穿刺引流管沿路徑穿刺入膽囊，拔出穿刺管內芯，抽出墨綠色膽汁，穿刺成功，固定引流管，接無菌引流袋，膽汁留存送細菌培養。

其余22例采用經皮穿刺膽道支架置入術，通過上腹部核磁或腹部增強CT明確所有患者術前腫瘤部位、膽管擴張程度，確定穿刺路徑、進針的角度和深度。DSA下經皮肝膽管顯影后再次明確病變部位及肝內外膽管擴張程度。DSA監控下PTC造影細針穿刺穿入肝門部膽管，PTCD成功后沿針套引入超滑導絲，并調整方向，使其通過膽管狹窄部位進入十二指腸，退出穿刺針套；經導絲引入導管通過狹窄段后注入造影劑顯示病變范圍。沿導管引入超硬導絲至十二指腸后退出導管，通過顯影確定支架輸送器及兩端，釋放支架后退出輸送器。

1.3 術后觀察指標 術后觀察患者是否有發熱、外周血白細胞增多；是否腹痛、腹腔積液，穿刺口是否出血、松脫；檢測患者血培養或膽汁培養、肝功能及血、尿淀粉酶結果。

1.4 統計學方法 應用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

29例經皮經肝膽道穿刺置管引流患者中7例出現術后并發癥，其中3例患者穿刺口出血，1例膽漏，1例引流管堵塞，1例引流管脫落，1例腹膜炎，術后并發癥發生率為24.1%，通過抗感染、止血、二次穿刺等治療后有效緩解上述并發癥；22例膽道支架置入的患者，2例出現并發癥，其中1例為術后輕型胰腺炎，1例術后發熱，白細胞升高，通過抗感染、補液等治療后好轉，并發癥發生率為9.0%。兩組并發癥發生率比較，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 經皮經肝膽道穿刺置管引流與膽道支架置入術后并發癥發生率比較分析

3 討論

惡性梗阻性黃疸多由惡性腫瘤致膽道梗阻，膽汁排除受阻引起，而大多數惡性梗阻性黃疸患者已無手術時機，而梗阻的解除是改善肝損害、延長預后的關鍵[2]。目前介入微創治療已成為解除惡性膽道梗阻的有效方法之一[3,4]，對不能手術或不愿手術患者，微創解除梗阻具有手術簡捷，痛苦小、并發癥低等優點[5]。無論是通過經皮經肝膽道穿刺置管引流與膽道支架置入均有術后并發癥。患者術后并發癥可由多種因素引起，這類患者多為年齡較高的惡性腫瘤患者，身體基礎較差，存在低蛋白血癥、貧血、感染等；長期的膽汁淤積進一步損傷肝功能，致肝臟正常功能減退；無論經皮經肝膽道穿刺置管引流或膽道支架置入均為有創操作，可導致穿刺相關并發癥，同時外界細菌可通過穿刺部位進入膽道，因而出現術后感染、出血等并發癥。長時間穿刺管留置或護理不當可導致術后引流管引流不暢、支架移位、再次梗阻可能。由于兩種介入方法雖然采用相同入路，但因其深度及膽管內留置物不同，其術后并發癥的類型及發生率亦有不同。

本文結果證實兩種手術方式存在術后并發癥的差異，經皮經肝穿刺膽管引流術后并發癥發生率更高，術后7例出現并發癥，其中3例穿刺口部位出血，1例膽漏，1例引流管堵塞，1例出現引流管脫落，1例出現腹膜炎，分析原因如下：因惡性腫瘤致長期淤膽、肝功損害，患者凝血功能異常，穿刺因有創操作且引流管長期存在，牽拉活動等阻礙自行止血；穿刺過程中存在肝臟及膽管損傷，故存在膽漏可能，在竇道未完全形成或者穿刺突破膽管時，膽汁可經穿刺道漏入腹腔，從而導致膽汁性腹膜炎[6,7]。膽管支架置入組患者出現發熱、胰腺炎，考慮為手術操作過程時間較長，膽道造影劑用量及壓力控制不當，腸道逆行感染有關；術后發熱不排除膽道感染可能，這與膽汁淤積多且較陳舊粘稠可能存在關系。

綜上所述，兩種解除梗阻的微創治療都是可有效解除梗阻性黃疸的方法，但都有出現術后并發癥的可能，主要包括膽系感染、出血、引流不暢、急性胰腺炎等。經皮經肝具有手術相對簡便、痛苦小等優點，但患者需長期帶管，感染風險相對大，存在脫落情況缺點。支架置入術具有術后并發癥相對少，術后無管等優點，但手術痛苦相對大。本文中兩種手術方式的選擇與并發癥的發生情況，還要依據患者自身條件、病變部位以及操作者的嫻熟程度等情況綜合決定[8,9]。此外還需注意術后觀察外置引流管引流及固定或支架通暢情況，同時宣教引流管的護理措施，盡可能減少術后并發癥的發生。