經皮椎間孔鏡髓核摘除術和經椎間孔入路腰椎體間融合術治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄的臨床療效

杜盛陽

（徐州醫科大學附屬徐州市立醫院骨科，江蘇 徐州 221002）

腰椎間盤突出癥是高齡患者中常見的疾病，并且有可能伴隨神經根管狹窄導致神經壓迫出現下肢麻木與疼痛等其他表現[1]。往往因患者年齡過大，就診不及時出現多節段病變，對患者的生活帶來不便。臨床上對該疾病的常規治療為經椎間孔入路腰椎體間融合術（TLIF），其主要問題是會出現其他并發癥（鄰椎病等），對老年人而言手術麻醉存在一定風險，術后恢復時間長導致患者家屬及本人拒絕治療[2-4]。隨著現在醫療器械的進步椎間孔鏡技術越來越成熟，經皮椎間孔鏡髓核摘除術（PELD）治療腰椎間盤出并神經根管狹窄可能成為新的手術方式[5,6]。此次研究我們對比PELD和TLIF兩種手術方式治療腰椎間盤突出癥并神經根管狹窄（LDHLRS）的效果，以期為臨床醫生提供參考。

1 資料與方法

1.1 患者資料 收集2013年8月-2016年8月在本院收治的LDHLRS患者62例，通過直腿抬高試驗與其他加強試驗擬診為椎間盤突出患者，在術前對患者進行CT與MRI檢查確診為LDHLRS患者。我們根據治療方法的選取將病人分成兩組：TLIF組32例，男14例，女18例；年齡37歲-69歲，平均年齡（52.58±8.87）歲；L3-4椎間盤突出4例，L4-5椎間盤突出16例，L5-S1椎間盤突出12例；椎間盤突出中央型12例，椎間盤突出旁中央型20例；有18例患者有間歇性跛行表現。PELD組30例男20例，女10例；年齡43歲-72歲，平均年齡（57.08±8.21）歲；L3-4-椎間盤突出5例，L4-5椎間盤突出16例，L5-S1椎間盤突出9例；椎間盤突出中央型12例，椎間盤突出旁中央型18例；有15例患者有間歇性跛行表現。兩組間年齡、性別、臨床癥狀比較均無統計學差異。

1.2 手術方法 （1）TLIF組：對患者進行插管全麻后俯臥位。使用X射線定位，確定手術間隙，逐層剝離皮膚與皮下組織，顯露出病變側椎板直至關節突外緣，通過X射線機檢測下進行，在患者病變節段上端與下端椎體的關節突尾部安置椎弓根螺釘進行定位。使用手術工具（咬骨鉗、骨刀、椎板咬骨鉗等）切除上端、下端關節突和部分椎板，從而使神經根管進行減壓來達到手術目的；將突出的腰椎間盤組織進行摘除，對上下終板軟骨進行仔細刮除，將咬除的碎骨填充至處理好的間隙和cage中，植入cage使用X射線定位確定適合位置，封閉纖維環切口，清點器材，使用釘棒逐層縫合切口。（2）PELD組：患者俯臥位，X射線機透視確定穿刺點使用局部浸潤麻醉（1%利多卡因），隨后進行穿刺，根據患者椎間盤突出方向與對應關節突進針，對患者關節突周圍進行逐層進行麻醉。使用穿刺針刺在X射線透視下輔助穿入與之對應突出的椎間盤內并注入造影劑，明確椎間盤破裂狀況。沿穿刺針方向安置導絲，導入擴張導管隨后逐步擴張軟組織擴大手術通道。完成以上操作置入椎間孔鏡，將退變的椎間盤髓核組織進行摘除。摘除后使用生理鹽水進行沖洗，最后使用雙極射頻機輔助下進行止血消融和纖維環成形術。

1.3 術后處理 PELD組24 h佩戴腰圍逐步下床活動，術后72 h無并發癥患者可出院。TILF組術后24 h-48 h將引流管拔出，術后7 d佩戴支具起床活動出院。

1.4 療效評定的方式 對比兩組手術在手術過程中與術后恢復時引起的并發癥情況；使用VAS評分對手術前后1 d；1個月、3個月、6個月、12個月疼痛程度進行評估，使用ODI對術后3個月、6個月、12個月功能進行評估；使用改良型Macnab標準[7]對術后12個月療效評估。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計學軟件對本次研究所收集到的數據進行統計學處理，計數資料采用率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料采用均數±標準差（Mean±SD）表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。使用方差齊性檢驗，如果方差齊使用t檢驗，若不齊使用秩和檢驗，Logistic多因素分析患者臨床療效的獨立影響因素。

2 結果

2.1 TLIF組與PELD組臨床指標比較 TLIF組手術時間、手術切口長度、住院時間、術中出血量及術后引流量顯著高于PELD組、差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 TLIF組與PELD組在術后并發癥發生率比較 TLIF組術后發生下肢放射疼痛5例，神經損傷4例，外膜硬傷5例，總發生率16.6%（14/84），PELD組術后發生下肢放射疼痛3例，神經損傷1例，外膜硬傷3例，總發生率10.2%（6/68），兩組術后并發癥總發生率不存在統計學差異（χ2=0.802,P=0.370）。

2.3 TLIF組與PELD組VAS評分與 ODI評分比較 TLIF組與PELD組患者術后VAS評分與患者術前相比顯著降低（P均＜0.05）；TLIF組術后VAS評分較PELD組相比高于PELD組兩者存在統計學意義（P＜0.05）。兩組患者在術后的1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分比較無明顯差異（P＞0.05），見表2；ODI評分比較2組術前與術后相比明顯降低（P均＜0.05），但兩組間無統計學意義，見表3。

2.4 TLIF組與PELD組臨床療效對比 TLIF組優秀20例，良好8例，一般3例，較差1例，優良率87.50%；PELD組優秀19例，良好6例，一般3例，較差2例，優良率83.33%，兩者優良率相比無統計學意義（Z=-0.090,P=0.928）。

2.5 影響療效的單因素分析 根據患者臨床療效分為療效佳組（n=53）與療效不佳組（n=9），收集患者臨床資料進行單因素分析發現，性別、BMI、高血壓、糖尿病、COPD、吸煙史、酗酒史、手術節段、椎間盤突出類型、間歇性跛行、手術方案不存在統計學差異（P＞0.05），而兩組患者年齡、患者病程存在統計學差異（P＜0.05），見表4。

2.6 影響療效的Logistic多因素分析 我們將單因素分析存在差異的各指標納入進行多因素分析，對各指標進行賦值（賦值表見表5），使用選擇Forward：LR進行多因素Logistic分析結果顯示年齡（≥50歲）與患者病程（≥12個月）是患者臨床療效的獨立影響因素。見表6。

表1 TLIF組與PELD組臨床指標比較（Mean±SD）

表2 TLIF組與PELD組VAS評分比較（Mean±SD）

表3 TLIF組與PELD組ODI評分比較（Mean±SD）

3 討論

腰椎間盤突出癥是常見病、多發病，作為基層醫療工作者，每天接觸大量的患者，詢問病史發現，許多患者的發病完全可以避免，然而因缺乏相關知識發病而遭受痛苦。并且通過對患者進行健康宣教可有效樹立患者健康意識，養成良好的用腰護腰習慣；提高居民自我預防保健意識，以降低或消除影響健康的危險因素；促進腰椎間盤突出癥患者的康復，減少復發。

隨著社會逐步進入老齡化，老年人生命安全與健康逐漸成為人們關注的視野[8]。腰椎間盤突出以及腰椎椎管狹窄是老年人常見的疾病之一。老年人神經根管周圍的椎間關節等其他組織均有一定的退行性增生，從而導致神經根管狹窄，增生的部分組織會對神經根起到壓迫的效果，最終導致患者局部供血不足和其他相關炎癥反應，使患者發生腰腿疼痛[9,10]。針灸、推拿以及藥物治療對LDHLRS都不令人滿意，手術是治療LDHLRS最佳方式，通過消除神經根的壓迫來減輕和緩解患者腰腿疼痛癥狀，還可保持脊柱的穩定性，提高患者的生活質量[11-13]。

目前臨床手術治療LDHLRS最常用的是TLIF，其手術節段固定牢靠、復發性椎間盤突出較少，但是同樣存在問題，手術會造成較大的創面，并且麻醉風險高，對患者骨性組織進行破壞減壓，然后使用融合與釘棒進行固定，患者恢復較慢[14,15]。PELD原用于椎間盤或軟性致壓物的摘除與清理，對軟骨性組織減壓較為困難，所以一直未將PELD用來治療LDHLRS。但是隨著微創PELD等醫療器械在臨床上不斷發展的應用，使得PELD治療LDHLRS逐漸成為可能[16,17]。

本次研究我們對LDHLRS患者進行了TLIF與PELD兩種方式進行治療，結果TLIF組臨床指標（手術時間、手術切口長度、住院時間、術中出血量及術后引流量）與PELD組相比各項指標皆高于PELD組（P＜0.05）。這說明PELD在治療LDHLRS患者上有一定的優勢，尤其是老年患者，多數老年人不愿意接受手術其原因多為年齡較高、麻醉風險高。在VAS評分與ODI評分以及臨床療效比較中兩組患者較術前相比皆有差異（P＜0.05），但兩組組間比較都不存在差異（P＞0.05），這可能說明兩種手術方式治療LDHLRS都有顯著的療效。不僅如此，我們根據患者臨床臨床療效進行分組通過多因素Logistic回歸分析發現，影響療效的主要因素與患者病程和年齡存在聯系，是影響療效的獨立影響因素。這是由于患者年齡越大，核髓含水量降低，椎間盤的生物力學性能也隨之降低，并且研究[18]顯示當年齡超過50歲后椎間盤不僅退變明顯還會伴有椎間關節增生、椎管狹窄、神經根粘連等改變從而增加手術難度。但是PELD入路的特殊性使得患者背側支受損概率與TLIF相比下降，這可以降低因多裂肌損傷導致的肌肉萎縮，減少術后患者的腰腿疼[19]。PELD與TLIF兩者相比，PELD的主要優勢在于：手術時間短、創面較小、術后恢復時間快、手術麻醉風險小、在手術過程中可以與患者溝通，避免損傷神經根；還可以保持脊柱的穩定性，防止手術破壞后防結構所帶來的并發癥[20]。但是PELD也存在一定的局限性，減壓范圍有限、LDHLRS的責任節段通常不止一個，需要擴大范圍進行減壓，尤其是對一些不穩定因素（滑脫、峽部裂），這時TLIF就是一個較好的選擇[21]。

表4 患者療效單因素分析［n（%）］

表5 賦值表

表6 Logistic多因素分析

本次研究樣本量較少，隨訪時間較短，對本次試驗結果會產生偏倚，我們需要在今后的試驗中加大樣本的收集量和增長隨訪時間更好地證明該結論。

綜上所述，TLIF與PELD兩種手術方式都有自身的優點，在臨床方面需要結合臨床診斷來選擇手術方式，但后者更具微創性，對患者損傷較小，需要長期多中心的隨機對照實驗來進一步證實。