財(cái)政分權(quán)對地方公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率的影響

林璇

一、引言

地方政府的主要責(zé)任之一便是主要公共產(chǎn)品的供給，但在財(cái)政分權(quán)制度下科教文衛(wèi)供給的效率并不高，且地區(qū)差異較大。分權(quán)改革以來經(jīng)濟(jì)建設(shè)雖取得了巨大成就，但公共服務(wù)領(lǐng)域的問題卻未得到解決，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)支出的情況更為嚴(yán)重。近年各級政府對醫(yī)療的投入不斷上升，有效緩解了支出不足導(dǎo)致的問題，但卻忽略了醫(yī)療衛(wèi)生的支出效率。隨著市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，政府干預(yù)民生領(lǐng)域的成效應(yīng)有所提高，研究地方政府衛(wèi)生支出效率的現(xiàn)狀和影響因素具有重要意義。

本文將針對財(cái)政分權(quán)體制下的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率進(jìn)行研究。

二、模型與指標(biāo)說明

為評價(jià)財(cái)政分權(quán)是否提升了醫(yī)療衛(wèi)生的供給效率，本文運(yùn)用面板數(shù)據(jù)建立了固定效應(yīng)模型：Yit=α+βXit+γCit+εit

i為省份，t為時(shí)間，Y為衡量醫(yī)療衛(wèi)生水平的指標(biāo)，X為財(cái)政分權(quán)指標(biāo)，C為其他控制變量，ε為誤差項(xiàng)。

指標(biāo)Y采用各省圍產(chǎn)兒死亡率（IMR），它是衡量一國或地區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療水平的重要指標(biāo)。本文選取三個(gè)財(cái)政分權(quán)指標(biāo)：一是收入（cre1），省本級財(cái)政收入占總收入的比例；二是支出（cre2），省級財(cái)政支出占中央財(cái)政支出的比例；三是自主度（cre3），省本級收入與省級支出的比例。控制變量有教育水平（edu），采用人口的平均受教育年限；各省人均GDP；省級政府規(guī)模（pgs），用省的總財(cái)政支出除以該省GDP；和醫(yī)療衛(wèi)生支出占財(cái)政支出的比例（med）。

本文采用2004-2012年30個(gè)省（除西藏）的年度數(shù)據(jù)。IMR來自《中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》，人均GDP來自中經(jīng)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)庫，地方財(cái)政收支來自《中國財(cái)政統(tǒng)計(jì)年鑒》，其他數(shù)據(jù)來自《中國統(tǒng)計(jì)年鑒》。

三、實(shí)證分析

模型表達(dá)式為：IMRit=α+βXit+γCit+εit

為更好地檢驗(yàn)實(shí)際問題，本文分別探討了幾種指標(biāo)的作用：

Model1：IMR=f（cre1，med，edu，lgdp，pgs）

Model2：IMR=f（cre2，med，edu，lgdp，pgs）

Model3：IMR=f（cre3，med，edu，lgdp，pgs）

Model4：IMR=f（cre1，cre3，med，edu，lgdp）

Model5：IMR=f（cre1，cre3，cross，med，edu，lgdp）

其中，cross為cre1和cre3的交互項(xiàng)，檢驗(yàn)cre1和cre3相互作用的影響。

表3-1：Model1、2、3回歸結(jié)果

[＼&Model1;＼&＼&Model2;＼&＼&Model3;＼&VARIABLES;＼&imr;＼&VARIABLES;＼&imr;＼&VARIABLES;＼&imr;＼&cre1;＼&-3.773＼&cre2;＼&2.384＼&cre3;＼&-4.906*＼&＼&（3.226）＼&＼&（3.916）＼&＼&（2.563）＼&med;＼&-29.39**＼&med;＼&-23.48**＼&med;＼&-33.66***＼&＼&（11.73）＼&＼&（10.35）＼&＼&（11.69）＼&edu;＼&-0.0184＼&edu;＼&-0.0773＼&edu;＼&0.0937＼&＼&（0.310）＼&＼&（0.332）＼&＼&（0.313）＼&lgdp;＼&-1.520***＼&lgdp;＼&-2.051***＼&lgdp;＼&-1.475***＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.522）＼&＼&（0.511）＼&pgs;＼&-21.77***＼&pgs;＼&-20.28***＼&pgs;＼&-23.78***＼&＼&（2.889）＼&＼&（2.709）＼&＼&（3.167）＼&Constant;＼&32.93***＼&Constant;＼&35.65***＼&Constant;＼&32.65***＼&＼&（3.273）＼&＼&（4.281）＼&＼&（3.218）＼&Observations;＼&270＼&Observations;＼&270＼&Observations;＼&270＼&Number; of id＼&30＼&Number; of id＼&30＼&Number; of id＼&30＼&R-squared;＼&0.744＼&R-squared;＼&0.742＼&R-squared;＼&0.746＼&]

Standard errors in parentheses

***p<0.01，**p<0.05，*p<0.1（下同）

根據(jù)表3-1，地方自主收入的比例增加會(huì)提高醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。但是這個(gè)結(jié)果并不夠顯著，而地方支出占中央支出比例的增加對醫(yī)療衛(wèi)生供給效率幾乎沒有顯著的影響，模型三表明財(cái)政自主度的提高會(huì)顯著提高公共醫(yī)療衛(wèi)生的供給質(zhì)量。結(jié)合陳碩（2012）對財(cái)政分權(quán)度量及其作用的評估，收入和支出無法反映出同一中央政府下不同地方政府分權(quán)程度差異，只有“財(cái)政自主度”能反映跨地區(qū)差異。因此，需再綜合考慮收入指標(biāo)和自主度指標(biāo)的影響。

表3-2：Model4和5回歸結(jié)果

[＼&Model4;＼&＼&Model5;＼&VARIABLES;＼&imr;＼&VARIABLES;＼&imr;＼&cre1;＼&-0.0993＼&cre1;＼&-16.74***＼&＼&（4.035）＼&＼&（5.423）＼&cre3;＼&-4.859＼&cre3;＼&-26.56***＼&＼&（3.222）＼&＼&（5.828）＼&med;＼&-33.73***＼&cross1;＼&32.54***＼&＼&（12.05）＼&＼&（7.399）＼&edu;＼&0.0924＼&med;＼&-37.95***＼&＼&（0.318）＼&＼&（11.64）＼&lgdp;＼&-1.469**＼&edu;＼&0.0624＼&＼&（0.566）＼&＼&（0.306）＼&pgs;＼&-23.78***＼&lgdp;＼&-1.322**＼&＼&（3.174）＼&＼&（0.546）＼&Constant;＼&32.64***＼&pgs;＼&-26.13***＼&＼&（3.270）＼&＼&（3.103）＼&＼&＼&Constant;＼&42.30***＼&＼&＼&＼&（3.840）＼&Observations;＼&270＼&Observations;＼&270＼&Number; of id＼&30＼&Number; of id＼&30＼&R-squared;＼&0.746＼&R-squared;＼&0.765＼&]

模型四中，從數(shù)量上和統(tǒng)計(jì)意義上兩個(gè)指標(biāo)對IMR的影響都很小。模型五引入交互項(xiàng)（cre1*cre3），可有效解釋分權(quán)程度越高的省份擁有越低的圍產(chǎn)兒死亡率。模型五cre1和cre3對IMR的影響都包括直接和間接兩部分。以cre1舉例，?IMR/?cre1=β1+β3*cre3。cre1對于IMR有直接的負(fù)效應(yīng)，但cre1對IMR的效應(yīng)還伴隨著cre3的提高而發(fā)生逆轉(zhuǎn)。cre3對IMR的影響也存在著同樣的問題。在我們沒有考慮cre1和cre3的交互項(xiàng)時(shí)，地方自主收入（cre1）對醫(yī)療衛(wèi)生效率的影響效果表現(xiàn)為，當(dāng)自主收入占包括中央轉(zhuǎn)移支付的總收入比例增加時(shí)，IMR下降，但效果不顯著；地方財(cái)政自主度提高時(shí)也會(huì)使IMR下降，效果同樣不顯著。當(dāng)我們考慮交互項(xiàng)時(shí)，這種結(jié)果便得到了一定的解釋，二者之間存在著一定相互制約的關(guān)系。結(jié)論顯示，以本文選擇的財(cái)政分權(quán)指標(biāo)來看，其作用對公共醫(yī)療供給的作用并不顯著，我們的財(cái)政分權(quán)體制仍需要不斷改善。

有關(guān)控制變量對IMR的影響情況與預(yù)期基本相符。經(jīng)濟(jì)發(fā)展好則醫(yī)療水平更高，對醫(yī)療衛(wèi)生更為重視會(huì)有效提高供給效率，而教育水平對醫(yī)療水平影響并不如預(yù)期的顯著。

四、結(jié)束語

分權(quán)通常被認(rèn)為是提高包括醫(yī)療衛(wèi)生在內(nèi)的公共品供給效率和質(zhì)量的有效方式。本文結(jié)論表明，雖然有研究證明財(cái)政分權(quán)能有效促進(jìn)公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給，但是分權(quán)在供給效率方面并非萬能。實(shí)證結(jié)果顯示：財(cái)政分權(quán)的程度越高，則地方政府可以更多地掌握財(cái)政資金并安排財(cái)政支出，這對地方醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)配置效率會(huì)產(chǎn)生一定的正面影響，但效果并不顯著。盡管地方政府對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擁有信息優(yōu)勢，政府間轉(zhuǎn)移支付和下級政府的財(cái)政自主能力對于是否能達(dá)到分權(quán)預(yù)期效果起著很大作用。

上述發(fā)現(xiàn)對我國財(cái)政體制的進(jìn)一步改革具有重要意義，下一步財(cái)政體制的改革應(yīng)更注重財(cái)權(quán)層面的調(diào)整，即從大規(guī)模的轉(zhuǎn)移支付轉(zhuǎn)向給予地方政府更多的自有收入。

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