社會辦醫療機構能否提供公共衛生服務
——經濟學“科斯燈塔”之謎在衛生領域的解讀

李一明

（中央財經大學中國財政發展協同創新中心，北京 100081）

自2009年新醫改啟動以來，國家出臺了一系列的社會辦醫的支持政策，尤其鼓勵社會力量在興辦基層醫療衛生機構、提供基本公共衛生服務上發揮作用。社會辦醫承擔公共衛生服務有利于緩解公共衛生經費上升帶來的財政壓力、促進基本公共衛生服務均等化發展，但關于社會力量能否參與提供公共衛生服務始終是一個爭論焦點。事實上，這個焦點的根源是關于醫療衛生領域是否要進行市場化改革的討論。“政府主導派”認為改革開放以來中國醫療衛生體制改革的基本走向是市場化，違背醫療衛生事業發展的基本規律，帶來了醫療服務公平性下降和衛生投入的公共效率偏低等問題[1]。并且從經濟學公共產品理論的角度上看，醫療衛生領域存在外溢性，很多醫療衛生服務具有公共物品的性質，由市場主導會導致市場失靈等問題。而“市場主導派”則認為市場化改革本身并沒有錯，問題在于在改革過程中出現的政府職責不明確、管理界限不清、監督不足等問題。經過實踐的嘗試和理論的探索，醫改是否要市場化的問題也逐漸清晰。首先醫療衛生服務并不全是公共物品。醫療衛生服務可根據外溢程度和公共物品的定義分為純公共物品、準公共物品和私人物品。所以“醫療衛生服務屬公共物品，存在市場失靈”的理論在第二、三類的醫療衛生服務中無效，但針對第一類的純公共物品能否由私人提供的問題，從經濟學理論上講仍然是個問題，而公共衛生服務項目恰恰屬于純公共物品或準公共物品。

一、相關概念

公共物品的理論最早來自于薩繆爾森，他將公共產品定義為“每個人對其的消費都不會導致其他人對該產品消費的減少。”純公共物品同時具有兩個性質——非競爭性與非排他性。非競爭性指“純公共物品一旦被提供，消費該物品的另一個人的額外資源成本為零。”非排他性指“要阻止任何人消費這種物品，要么代價非常大，要么就是不可能。”[2]

我國的基本公共衛生服務以兒童、孕婦、老年人、慢性病患者為重點人群，提供健康管理、預防接種等12項免費的項目，由社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院、村衛生室等基層醫療衛生機構提供服務，由政府承擔公共衛生經費。按照競爭性程度和排他性程度不同將我國12項公共衛生服務項目分為兩類。第一類服務屬于純公共物品，同時具有非競爭性和非排他性，包括健康教育、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理、居民健康檔案管理。第二類服務項目屬于準公共物品，由于我國政府賦予居民的免費享有的特征而無排他性，但因其具有一定的邊際成本而具有競爭性，包括兒童、孕產婦、老年人、慢性病患者等特定人群的健康管理和疫苗預防接種。

二、公共物品理論與突破

（一）公共物品理論——為什么私人不能提供？

薩繆爾森從公共物品的性質出發對公共物品理論做出了解釋。

從公共物品的非競爭性來說，這意味著邊際成本為零，按照市場有效的條件即邊際收益（產品價格）等于邊際成本，廠商需要免費提供公共物品，那么市場上沒有廠商愿意提供公共物品[3]。

從公共物品的非排他性來說，由于其非排他性，每個消費者不會自愿掏錢去購買，而等著他人購買自己順便享用，這就是“免費搭車”現象。如果要避免免費搭車現象，向每個使用者收費，交易成本又過高。所以“企業家不會為了盈利而建造它，因為要向每個使用者收費會引起極大的困難。”[3]

（二）公共物品理論的突破——為什么“科斯燈塔”可以由私人提供？

雖然傳統的公共物品理論認為公共物品只能由政府提供，但實踐中有很多公共物品私人提供的例子，比如著名的“燈塔之謎”。本節將從“燈塔之謎”的案例入手，梳理私人提供公共物品的模式，并從理論根源解釋原因。

1.理論突破一：解決了非競爭性帶來的市場定價問題——與私人物品聯合提供

薩繆爾森所述私人無法提供公共物品的原因之一是由于公共物品具有邊際成本為零的特征，廠商沒有動力去提供定價為零的公共物品。但是如果廠商找到了合理的盈利模式，那么這一問題就得到了解決。

“科斯燈塔”的解決模式就印證了這個理論。燈塔廣泛被認為是一個純公共物品，只能由政府提供，但是科斯發現從英國的燈塔制度曾經有長達385年的時間是由私人燈塔占據主導地位。”[4]對此，曼昆從燈塔的收費模式角度給出了解釋：當地燈塔的所有者并不向使用這種服務的船只收費，而是向船只停靠的港口所有者收費。如果港口所有者不付費,燈塔所有者就關掉燈，而船只就會避開這個港口[5]。港口所有者由于以向停靠的船只收噸稅為收入，所以有通過燈塔維持和增加船只數量的需求。薩繆爾森在其《經濟學》第19版教科書中認同了這一解釋，并將之拓展為“如果公共品的提供能夠同另一個物品或服務相連接（在這個例子中是船只的噸位），并且如果政府授權私人收取必要的費用，那么就會產生一個資助公共品的替代機制。”[6]

2.理論突破二：解決了非排他性帶來的搭便車的問題——俱樂部物品

薩繆爾森所述私人無法提供公共物品的原因之二，是由非排他性帶來的免費搭車問題，并且阻止免費搭車的成本過高。但如果可以以較小的成本阻止未付費的人使用，私人提供就成為可能。實際上這樣公共物品則變為“俱樂部物品”，俱樂部物品具有非競爭性，但是有排他性。集體所有權對俱樂部以外成員具有排他性，俱樂部內部成員之間的消費無競爭性。俱樂部成員付費后在俱樂部范圍內無差異的享受俱樂部物品，導致其他人無法搭便車，如果給俱樂部產品提供者向成員收費的權利，那么私人就有參與這類物品的提供的可能。

“科斯燈塔”的第二種解決模式就是在產權明晰的情況下將其轉化成了這樣的俱樂部物品。在私人燈塔主導的時期，私人建造燈塔需要船主共同簽名向樞密院申請并說明愿意支付使用費，樞密院授權領港公會或由其將權利轉讓給私人建造和經營燈塔。科斯燈塔的產權歸屬非常清楚，所有者是領港公會或私人企業家，使用者和付費者是共同簽名申請的船主。沒有簽名請愿的其他船主會被禁止靠近，由此燈塔具有了排他性而避免了其他船主搭便車的行為[7]。

三、公共產品理論的突破在公共衛生領域的應用

上述理論討論發現，通過解決公共物品的非競爭性和非排他性帶來的阻礙可以使私人提供公共物品成為可能。實際上，這兩種理論突破在我國私人提供公共衛生的模式上都得到了應用，私立醫療集團主要是對理論突破一的應用，公司合營模式主要是對理論突破二的應用。

（一）私立醫療集團模式——理論突破一的應用

理論突破一的核心是將非排他性的公共物品同一種私人物品或服務聯系起來，使所有者可以通過私人物品收費。在公共衛生領域，私立醫療集團模式就是應用這一理論的突破。私立醫療集團主要由民營資本投資建設并運營，由于其具有強大的民營資本支持和其他版塊業務的盈利收入，醫療集團模式在提供基本醫療衛生服務和公共衛生服務上不以盈利為目的，采用高質量的服務和較低的價格積累了良好的口碑和患者基數，給該醫療集團在其他可盈利的醫療衛生服務版塊上積累了潛在病患流量。

私立醫療集團模式以云南新康醫療管理集團辦醫模式為代表，新康先后于2014年初和2015年11月獲得A、B兩輪融資，2017年已獲得8500萬人民幣C輪融資，社會資本的投資給新康集團基層醫療服務和公共衛生服務強大的資本支持。云南新康基團充分利用私營機構的高效率的優勢，采用先進的管理系統和創新的全科醫生制度，全科醫生的價值得到了充分的放大。作為一家私營機構，新康社區醫院承接了國家12大項的公衛職責。

（二）公私合營模式——理論突破二的應用

理論突破二的核心是在產權明晰的前提下將純公共物品通過一定方式轉化為俱樂部物品，使其具有排他性。公私合營的模式就是對這一理論突破在公共衛生領域的應用。首先確定社會辦基層醫療衛生機構的私人產權并給予其收費所有權，在免費的公共衛生項目上給予規定的標準補助，并允許其開展基本醫療衛生服務診治等收費項目。在收費的醫療衛生服務項目上就變 成了俱樂部物品，付費的人才能享受該服務，排除了搭便車的行為，也給社會力量參與基層醫療衛生機構的建設的動力。

安徽省蕪湖市鏡湖區探索了一種“公建民營”模式，即政府負責社區衛生服務中心的基本建設和設備配備，公開招聘優秀管理和技術人才進行管理和運行。青島市李滄區則采用引進民資社區辦醫的政府監管、配套政策支持的模式。政府在充分監管下賦予了中心主任用人自主權和財務分配的自主權，充分調動醫護人員的積極性、主動性。吸引了更多優秀的人才參與社會辦社區衛生服務中心的建設上來，提高了運行效率。