林淼雄 彭明 吳為強(qiáng) 杜國有 李瑩瑩

【摘要】 目的：探討自身免疫性溶血性貧血（AIHA）患者輸血前檢查的干擾因素與解決方法，及時(shí)為AIHA患者提供安全、可靠的血液。方法：選取本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者為研究對(duì)象，分別進(jìn)行ABO/RhD血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，對(duì)出現(xiàn)ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者進(jìn)行吸收放散等方法處理。結(jié)果：17例AIHA患者中7例出現(xiàn)ABO血型正反不符，經(jīng)吸收放散等方法處理后恢復(fù)一致；10例出現(xiàn)交叉配血不合，其中9例患者成功找到相合血液，1例失敗。

結(jié)論：運(yùn)用吸收放散等方法能有效降低自身抗體對(duì)AIHA患者血型鑒定和交叉配血的干擾，提高血型鑒定和交叉配血的準(zhǔn)確性。

【關(guān)鍵詞】 自身免疫性溶血性貧血； 吸收放散實(shí)驗(yàn)； 血型鑒定； 交叉配血

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.010

自身免疫性溶血性貧血（AIHA）是體內(nèi)免疫監(jiān)視功能異常和紅細(xì)胞抗原發(fā)生變化或外來感染引起的一種獲得性溶血性疾患，由于免疫功能紊亂產(chǎn)生與自身紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合的抗體，或激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞加速破壞而致溶血性貧血[1-2]。在鑒定血型時(shí)常出現(xiàn)正反不符，交叉配血主次側(cè)凝集等現(xiàn)象，給臨床配血工作帶來挑戰(zhàn)，尤其急性AIHA貧血患者救治時(shí)常出現(xiàn)ABO血型正反鑒定不一致，配血困難，找不到相合的血液輸注，大大延誤了臨床搶救的時(shí)機(jī)[3]。本研究采用吸收放散和凝聚胺介質(zhì)配血等實(shí)驗(yàn)方法成功解決了本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者配血過程中出現(xiàn)的血型正反不符，交叉配血不合等問題。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015年1月-2017年12月入住本院并確診為AIHA的患者17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AIHA的診斷標(biāo)準(zhǔn)，即臨床表現(xiàn)為不同程度的貧血、黃疸外貌（依據(jù)：貧血、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高、骨髓紅系增生活躍、結(jié)合珠蛋白降低、高膽紅素血癥血、高含鐵血黃素等）。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除物理化學(xué)、藥物及遺傳因素導(dǎo)致的溶血等。本組男6例，女

11例；年齡18～68歲，平均（59.26±3.52）歲；急重度貧血2例，重度貧血3例，黃疸3例，肝腫大5例，脾腫大4例；患者均分別進(jìn)行ABO/RhD血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)，對(duì)出現(xiàn)ABO正反定型不一致和交叉配血不相合的患者進(jìn)行吸收放散等方法處理。該研究患者均知情同意，已經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 試劑 凝聚胺試劑盒（中山生科試劑儀器有限公司）；ABO血型單克隆抗體及RhD（IgM/IgG）血型單克隆抗體（北京金豪制藥股份有限公司）；ABO標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞和不規(guī)則抗體篩查細(xì)胞（上海血液生物醫(yī)藥有限責(zé)任公司）；所用試劑均在有效期內(nèi)，按試劑使用說明書操作。

1.3 血清學(xué)檢測方法

1.3.1 ABO試管法血型鑒定 干擾AIHA患者血型鑒定的原因有患者紅細(xì)胞黏附的不完全抗體或補(bǔ)體和血清中游離的不完全抗體。如果紅細(xì)胞已被IgG型溫自身抗體致敏，可導(dǎo)致直接抗球蛋白試驗(yàn)（DAT）陽性，發(fā)生非特異性凝集影響ABO血型正定型鑒定，排除干擾方法：（1）加熱放散法：將AIHA患者紅細(xì)胞用0.9%生理鹽水洗滌3次，用56 ℃水浴10 min，使抗體充分放散出，分離得到放散液再定血型；（2）洗滌法：用（22 ℃-37 ℃-45 ℃）遞增溫度鹽水反復(fù)洗滌，至患者紅細(xì)胞直抗（陰性），再行正定型鑒定[4-5]。如果患者存在IgM型冷自身抗體，血液在離體后，隨著溫度降低可能出現(xiàn)自發(fā)凝集，其聚集的紅細(xì)胞是疏松且邊緣多彌散呈現(xiàn)為彌散狀，排除干擾方法：將患者標(biāo)本及試管放在37 ℃水浴10～15 min后再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)[6]。如果患者血清中存在游離的自身抗體，可導(dǎo)致間接抗球蛋白試驗(yàn)（IAT）陽性，發(fā)生非特異性凝集影響ABO反定型鑒定，排除干擾方法：自身吸收法，將AIHA患者紅細(xì)胞用0.9%生理鹽水洗滌6次，洗滌后的紅細(xì)胞對(duì)患者血清中自身抗體進(jìn)行反復(fù)吸收，在4 ℃與室溫下交替進(jìn)行，每10分鐘混一次，直至IAT陰性后，再做反定型[7]。

1.3.2 凝聚胺試管法配血試驗(yàn) 配血試驗(yàn)的關(guān)鍵是很難找到相合的供血者，AIHA患者體內(nèi)的自身抗體能與供血者紅細(xì)胞發(fā)生特異或非特異性凝集，嚴(yán)重干擾交叉配血實(shí)驗(yàn)，增加供血者選擇的難度。檢測方法：用患者紅細(xì)胞放散液與配組鑒定出自身的抗體血型抗原特異性，作為合理選擇供血的指南[8]。由于同種抗體容易被AIHA患者的非特異性凝集自身抗體所掩蓋，導(dǎo)致輸入不相合的血液造成醫(yī)源性溶血反應(yīng)的發(fā)生，所以輸血前的交叉配血試驗(yàn)至關(guān)重要[9]：（1）提供更多數(shù)量供血者的血液進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，選擇凝集強(qiáng)度最弱的供血。（2）若為Rh有關(guān)特異性自身抗體，應(yīng)選擇不含此相應(yīng)抗原的供血者進(jìn)行交叉配血；若AIHA患者同時(shí)存在自身抗體和同種抗體時(shí)，則應(yīng)選擇與同種抗體相合的血液輸注。方法為用AIHA患者的紅細(xì)胞對(duì)自身血清做吸收實(shí)驗(yàn)，再用標(biāo)準(zhǔn)紅細(xì)胞對(duì)吸收后的血清做檢查，然后用此血清進(jìn)行配血，選擇與同種抗體相合的血液輸注。（3）以凝聚胺、膠體和酶介質(zhì)及抗人球蛋白試驗(yàn)等配血法，主次側(cè)均無凝集者，方為無配血禁忌。（4）若存在冷抗體AIHA患者，交叉配血應(yīng)嚴(yán)格在37 ℃進(jìn)行[10]。（5）AIHA患者每次做交叉配血時(shí)，都必須重新采血，每次標(biāo)本只能代表當(dāng)時(shí)患者體內(nèi)免疫血清學(xué)狀態(tài)。

2 結(jié)果

2.1 17例AIHA患者ABO正、反定型及Rh血型鑒定結(jié)果 17例AIHA患者樣本未經(jīng)過吸收、放散及洗滌處理前進(jìn)行ABO/RhD試管法血型鑒定結(jié)果顯示，有6例（序號(hào)5、6、8、14、15、17樣本）ABO血型正反一致，其余11例樣本出現(xiàn)正反不一致，將這11例患者標(biāo)本放在37℃水浴10～15 min后再進(jìn)行實(shí)驗(yàn)，其中4例（序號(hào)1、2、3、9樣本）正反一致，最終有7例（序號(hào)4、7、10、11、12、13、16樣本）ABO血型結(jié)果正反不一致；17例患者樣本經(jīng)過吸收、放散及洗滌處理后實(shí)驗(yàn)，ABO結(jié)果正反定型一致。見表1。

2.2 17例患者凝聚胺介質(zhì)法配血結(jié)果 患者樣本未吸收放散前，經(jīng)篩查配血有7例（序號(hào)5、6、8、9、14、15、17樣本）找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，其中抗體篩查陰性而自身抗體陽性者5例（序號(hào)5、6、14、15、17樣本），同種抗體陽性而自身抗體陰性者2例（序號(hào)8、9樣本），剩余10例出現(xiàn)交叉配血不合；患者樣本通過吸收放散后，經(jīng)篩查配血有16例（序號(hào)1～3、5～17樣本）找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，其中抗體篩查陰性者9例（序號(hào)5、6、10、11、12、14、15、16、17樣本），抗體篩查陽性者7例[同種抗體陽性而自身抗體陰性者5例（序號(hào)1、2、3、8、9樣本），同種抗體陽性且自身抗體陽性者2例（序號(hào)7、13樣本）]；剩余1例（序號(hào)4樣本）經(jīng)吸收處理后未能找到完全相合的血液。本研究選擇與患者血清反應(yīng)最弱的供者紅細(xì)胞制備成洗滌紅細(xì)胞以減少輸血不良反應(yīng)，見表2。

3 討論

目前，AIHA在臨床治療中雖然已有多種藥物和方法[11-12]。但是，輸血治療仍是AIHA重要治療手段之一[13]。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》規(guī)定紅細(xì)胞輸血前必須做ABO及RhD血型鑒定、篩查抗體和交叉配血3項(xiàng)試驗(yàn)，堅(jiān)持“配不上血，決不輸血”原則[14]。血型鑒定是臨床安全有效輸血的首要條件，AIHA患者的血型鑒定存在困難，主要是由于AIHA患者體內(nèi)存在自身抗體，自身抗體能識(shí)別結(jié)合患者自身或者供血者的紅細(xì)胞表面抗原，或激活補(bǔ)體，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞或者凝集，嚴(yán)重干擾血型鑒定，使得ABO血型鑒定結(jié)果經(jīng)常出現(xiàn)正反定型不一致，RhD血型鑒定經(jīng)常出現(xiàn)假陽性[15]。比如，當(dāng)存在直接抗人球蛋白強(qiáng)陽性的致敏紅細(xì)胞時(shí)，極易造成血型鑒定錯(cuò)誤，因?yàn)檫@些致敏紅細(xì)胞在高蛋白/分子聚合物介質(zhì)中易發(fā)生自凝，ABO正定型易誤定為AB型及RhD陽性。劉紅冰等[16]也認(rèn)為，DAT陽性的AIHA患者，由于紅細(xì)胞上結(jié)合了自身抗體，可能使紅細(xì)胞在膠體介質(zhì)中發(fā)生非特異性凝集，干擾ABO正定型。IAT陽性的AIHA患者，血清中有游離的自身抗體和同種抗體，可以使紅細(xì)胞在鹽水介質(zhì)發(fā)生非特異性凝集，干擾ABO反定型。自身抗體產(chǎn)生的原因目前尚不完全清楚，主要是跟免疫系統(tǒng)功能紊亂，紅細(xì)胞膜抗原改變，病毒、細(xì)菌和藥物等外來物質(zhì)的刺激，或遺傳等因素有關(guān)。自身抗體主要分為溫抗體、冷抗體和混合抗體，溫抗體主要以IgG或IgG+補(bǔ)體（C）為主，37 ℃時(shí)活性最強(qiáng)，能夠干擾血型鑒定的結(jié)果；冷抗體型則主要以IgM型為主，4 ℃時(shí)活性最強(qiáng)，也會(huì)對(duì)血型鑒定造成干擾[17]。所以對(duì)于AIHA患者需要運(yùn)用加熱放散或遞增洗滌法，解離紅細(xì)胞上大多數(shù)自身抗體后再進(jìn)行ABO/Rh定型。筆者對(duì)本院2015年1月-2017年12月收治的17例AIHA患者進(jìn)行血型鑒定，結(jié)果有7例患者血型出現(xiàn)正反不符，經(jīng)過吸收放散、洗滌等方法處理后再鑒定血型，結(jié)果正反一致。說明吸收放散、洗滌等處理方法能有效避免自身抗體的干擾，提高AIHA患者血型鑒定的一致性。

交叉配血不相合是AIHA患者輸血前檢查又一常見難題，也是最為棘手的問題。臨床上很難去除AIHA患者體內(nèi)的自身抗體，配血無法找到真正相合的血源，即使在配血試驗(yàn)時(shí)把血液標(biāo)本中的抗體去除而配上血，也有可能是假象，因?yàn)榛颊唧w內(nèi)的自身抗體依舊存在，輸進(jìn)去的血有可能仍然不相合，甚至有部分患者輸注同型紅細(xì)胞后加重溶血的情況。交叉配血主側(cè)不合主要是因?yàn)榛颊哐逯杏杏坞x的自身抗體，IAT陽性，患者血漿和供者紅細(xì)胞不合。次側(cè)不合主要是因?yàn)榛颊呒t細(xì)胞包被有自身抗體，DAT陽性，患者紅細(xì)胞和供者血清不合。目前解決AIHA交叉配血主側(cè)不合的方法有紅細(xì)胞吸收法、保溫法、稀釋法、獻(xiàn)血者與患者紅細(xì)胞血型系統(tǒng)完全同型輸血法等；解決AIHA交叉配血次側(cè)不合的方法有微柱凝膠卡法、紅細(xì)胞洗滌法與放散法等。目前仍無一種十全十美的方法，所以這些方法在臨床應(yīng)用中也存在著局限性：比如紅細(xì)胞吸收法對(duì)獻(xiàn)血者的血型有嚴(yán)格的要求，而且對(duì)（類）同種抗體的敏感性較低，容易漏檢；保溫法僅適用于冷抗體型的患者，應(yīng)用有局限性；稀釋法要求同種抗體效價(jià)要高于自身抗體；紅細(xì)胞洗滌法與放散法操作繁瑣且費(fèi)時(shí)。但一定程度上降低了AIHA患者自身抗體對(duì)交叉配血的干擾，提高配血的成功率。筆者對(duì)本院收治的17例AIHA患者進(jìn)行凝聚胺介質(zhì)法交叉配血，結(jié)果顯示，患者樣本未吸收放散前，經(jīng)篩查配血有7例找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)；患者樣本通過吸收放散后，經(jīng)篩查配血有16例找到相合的血液且輸血后無不良反應(yīng)，剩余1例經(jīng)吸收處理后未能找到完全相合的血液。說明運(yùn)用吸收放散等處理法能有效提高AIHA患者交叉配血相合率。余柳翠[18]在33例AIHA患者交叉配血的研究中也發(fā)現(xiàn)吸收放散處理能有效提高交叉配血的相合率，降低主、次側(cè)不合的現(xiàn)象。本研究中有1例患者血清經(jīng)過吸收處理后交叉配血仍然出現(xiàn)主側(cè)仍不相合，考慮有混合體存在的可能性，此時(shí)應(yīng)該選擇與患者血清反應(yīng)最弱的供者紅細(xì)胞制備成洗滌紅細(xì)胞。輸血科應(yīng)擬定“AIHA患者緊急輸血預(yù)案”，如果有AIHA搶救患者必須輸血，但找不到與患者完全相合的血液，應(yīng)報(bào)告醫(yī)院主管領(lǐng)導(dǎo)或輸血管理委員會(huì)審批執(zhí)行；有條件的地區(qū)或單位，可建立紅細(xì)胞稀有血型供者登記（庫），選擇與患者有臨床意義的血型抗原完全相同的紅細(xì)胞配血和輸血。

在分析配血不合原因，尋找解決方法時(shí)，主、次側(cè)結(jié)果要結(jié)合抗篩結(jié)果一起分析，有助于找到配血不合的原因和解決思路。例如，當(dāng)配血次側(cè)出現(xiàn)凝集，而三個(gè)抗篩細(xì)胞均為陰性，說明血漿或血清中無游離的自身抗體和同種抗體，AIHA患者紅細(xì)胞上存在致敏不完全抗體；當(dāng)配血次側(cè)出現(xiàn)凝集，三個(gè)抗篩細(xì)胞中有一個(gè)或兩個(gè)抗篩細(xì)胞陽性，說明血漿或血清中無游離的自身抗體，但患者存在同種抗體且紅細(xì)胞上存在致敏不完全抗體；當(dāng)配血主側(cè)出現(xiàn)凝集，且三個(gè)抗篩細(xì)胞均為陽性，此時(shí)不能排除血漿或血清中無游離的自身抗體干擾，可以采用自身紅細(xì)胞吸收法，或同種紅細(xì)胞吸收法，先去除游離的自身抗體干擾后再判定有無同種抗體，以及進(jìn)行抗體篩選、抗體鑒定和交叉配血[19-20]。

綜上所述，對(duì)于AIHA患者，在血型鑒定和交叉配血中，采用吸收放散和凝聚胺介質(zhì)等處理方法，能有效避免自身抗體的干擾，提高血型鑒定一致性和交叉配血相合率。但是，AIHA患者輸血治療時(shí)，臨床醫(yī)生必須充分認(rèn)識(shí)輸血帶來的潛在危險(xiǎn)，嚴(yán)格把握輸血指征，只有當(dāng)患者生命出現(xiàn)危及時(shí)才考慮輸血。

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（收稿日期：2018-05-14） （本文編輯：董悅）