賴穗翩 陳鉅濤 黎冠東 彭宇程 伍振富 葉杰明

【摘要】 目的：應(yīng)用血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像（VH-IVUS）對頸動脈狹窄斑塊性質(zhì)以及狹窄程度的相關(guān)性的診斷價值進(jìn)行研究。方法：選擇2015年6月-2017年6月本院收治的頸動脈狹窄患者30例為研究對象。通過IVUS檢查，明確患者頸動脈狹窄斑塊的性質(zhì)與狹窄程度。按照管腔狹窄程度將其分為輕度狹窄組（狹窄程度≤50%）、中度狹窄組（狹窄程度50%～69%）及重度狹窄組（狹窄程度≥70%），分析頸動脈狹窄程度與斑塊性質(zhì)的相關(guān)性。結(jié)果：三組狹窄管腔面積、斑塊面積及斑塊負(fù)荷越來越重（P<0.05），而外彈力膜橫截面積越來越小（P<0.05）。重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），并且三組狹窄斑塊中纖維組織比例越來越高（P<0.05），而鈣化組織比例及壞死核心比例卻越來越小（P<0.05）。相關(guān)性分析示管腔狹窄程度與纖維組織百分比呈顯著正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），而與鈣化組織及壞死核心比率呈負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P=0.011；r=-0.348，P=0.015）。輕度狹窄組斑塊以薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）和鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）為主。結(jié)論：血管內(nèi)超聲虛擬組織學(xué)成像能夠為分析頸動脈斑塊性質(zhì)提供一定的依據(jù)并在診斷斑塊性質(zhì)和狹窄程度的相關(guān)性上具有一定的價值。

【關(guān)鍵詞】 血管內(nèi)超聲； 虛擬組織學(xué)成像； 頸動脈斑塊性質(zhì)； 頸動脈狹窄

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.28.002

缺血性腦卒中因其較高的發(fā)病率、致殘率和死亡率，給社會和家庭帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1-3]。當(dāng)前研究認(rèn)為頸動脈斑塊是造成微栓子脫落從而導(dǎo)致缺血性腦卒中的一個比較重要的原因，而斑塊的成分、結(jié)構(gòu)決定了斑塊的易損性，因此對斑塊的組織成分研究至關(guān)重要[4]。而目前臨床上主要是通過非侵入性的診斷成像技術(shù)和頸動脈造影（DSA）來對頸動脈斑塊進(jìn)行檢測[5]，不能直接觀察血管內(nèi)壁的形態(tài)，而血管內(nèi)超聲虛擬組織成像（VH-IVUS）作為一種新型的血管成像技術(shù)，能夠明確斑塊的組織學(xué)成分，彌補(bǔ)其不足，是重要的補(bǔ)充[6-8]。本研究旨在應(yīng)用虛擬組織學(xué)血管內(nèi)超聲對頸動脈狹窄斑塊性質(zhì)和狹窄程度進(jìn)行研究，探討其在頸動脈斑塊中的價值，從而對頸動脈斑塊進(jìn)行早期有效干預(yù)和治療，對臨床腦卒中的預(yù)防和診治提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 此次研究納入本院收治的30例頸動脈狹窄住院患者，時間為2015年6月-2017年6月，其中男18例，女12例，年齡50～70歲，平均（58.4±5.7）歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡在18周歲以下，80周歲以下的男性/女性；（2）符合頸動脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①無癥狀性頸動脈狹窄，既往6個月內(nèi)無頸動脈狹窄所致的短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀，只有頭暈或輕度頭痛的臨床表現(xiàn)；②有癥狀性頸動脈狹窄，既往6個月內(nèi)有TIA、一過性黑矇、患側(cè)顱內(nèi)血管導(dǎo)致的輕度或非致殘性卒中等臨床癥狀中一項或多項的頸動脈狹窄。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因心源性、腫瘤等栓子脫落因素所致的卒中癥狀；（2）出血性腦血管病；（3）既往有超過6個月的頸動脈狹窄癥狀；（4）既往有頸動脈狹窄支架置入；（5）嚴(yán)重肝腎功能異常者；（6）對造影劑、肝素、阿司匹林等過敏史；（7）合并嚴(yán)重疾病，預(yù)期存活時間<1年；（8）合并有出血等血液系統(tǒng)疾病；（9）有嚴(yán)重的自身免疫性疾病；（10）精神及行為障礙，無法正常溝通者。該研究已經(jīng)通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有研究對象均簽署知情同意書。入選的患者住院后均經(jīng)血管造影和造影過程中VH-IVUS檢查，并進(jìn)行圖像處理及數(shù)據(jù)分析，記錄每個頸動脈節(jié)段的斑塊數(shù)量及管腔狹窄程度，同時對斑塊進(jìn)行組織分析研究。本研究VH-IVUS成像采用帶電子相控陣式探頭的超聲導(dǎo)管，超聲頻率20 MHz，探頭最大探測直徑60 mm。探頭無須旋轉(zhuǎn)，導(dǎo)絲偽影較少，檢測過程中未出現(xiàn)因IVUS探頭進(jìn)入動脈狹窄段后發(fā)生血管痙攣，或栓子脫落導(dǎo)致的新發(fā)卒中病例。

1.2 分組 根據(jù)IVUS結(jié)果，管腔狹窄分級：動脈管腔狹窄50%以下為輕度狹窄，50%～69%為中度狹窄，70%以上為重度狹窄[9-10]。將入選患者按狹窄程度分為三組，共有90處狹窄，42處狹窄為輕度狹窄，25處狹窄為中度狹窄，23處為重度狹窄。按每處狹窄程度的分級進(jìn)行分組，如果患者頸動脈走行段存在多種狹窄情況時，按最大狹窄段的狹窄程度分組。

1.3 方法 所有患者按常規(guī)操作行主動脈弓加全腦血管造影術(shù)（DSA），然后進(jìn)行在可疑狹窄的頸動脈段進(jìn)行血管內(nèi)超聲檢查（IVUS），具體步驟：在監(jiān)視儀器下于頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端放置保護(hù)傘，將3.5F的IVUS導(dǎo)管導(dǎo)入血管狹窄遠(yuǎn)端，以0.5 mm/s的速度自動回撤探頭，由數(shù)據(jù)分析員實時截圖記錄狹窄段管腔和外彈力膜邊界[3]，使用設(shè)備后臺圖像處理軟件系統(tǒng)測量截面數(shù)據(jù)并計算出血管截面成像的管腔面積、外彈力膜橫截面積。檢查包括頸動脈斑塊中的位置和形態(tài)，同時還包括狹窄程度和內(nèi)部回聲。VH-IVUS用4種顏色代表斑塊不同的組織成分：深綠色為纖維成分，黃綠色為脂質(zhì)成分，白色為鈣化成分，紅色為組織壞死，黑色為血管腔[11]。斑塊面積=外彈力膜橫截面積一管腔面積。依靠三維重建技術(shù)來計算斑塊體積。斑塊負(fù)荷（%）=斑塊面積÷外彈力膜橫截面積×100%。

因接受支架植入術(shù)后未出現(xiàn)腦缺血癥狀的患者接受再次有創(chuàng)性檢測隨訪的主觀意愿較低，加上費(fèi)用較昂貴，導(dǎo)致愿意接受隨訪的患者多為有再發(fā)腦卒中的患者，樣本量不足，故未進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后斑塊變化的對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)分析均采用SPSS 22.0軟件，計量資料用（x±s）表示，滿足正態(tài)分布的計量資料之間的差異性檢驗采用獨(dú)立樣本t檢驗的方法。計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用字2檢驗，多組間比較采用單因素方差分析，相關(guān)分析采用兩因素Pearson相關(guān)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同狹窄程度病變IVUS定量分析結(jié)果比較 通過IVUS對管腔進(jìn)行定量分析，發(fā)現(xiàn)隨著管腔狹窄程度的進(jìn)展，三組狹窄管腔面積、斑塊面積及斑塊負(fù)荷越來越重（P<0.05，有統(tǒng)計學(xué)意義），而外彈力膜橫截面積越來越小（P<0.05），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

2.2 不同狹窄程度病變VH-IVUS分析結(jié)果比較 對管腔狹窄斑塊成分進(jìn)一步進(jìn)行VH -IVUS分析，重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組纖維脂質(zhì)面積（P>0.05）、鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），且隨著狹窄程度進(jìn)展，三組狹窄斑塊中纖維脂質(zhì)比例（P>0.05）及纖維組織比例（P<0.05）越來越高，而鈣化組織比例及壞死核心比例越來越小（P<0.05），見表2。

2.3 不同狹窄程度的斑塊類型分析 通過VH-IVUS，對所有狹窄斑塊的類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕度狹窄組斑塊以薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）和鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）為主，中度狹窄組和重度狹窄組有更高比例的纖維粥樣斑塊瘤（FA）及纖維鈣化（FCa），差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.4 管腔狹窄程度與管腔斑塊成分的相關(guān)分析 對VH-IVUS分析的管腔斑塊成分與管腔狹窄程度進(jìn)行探討，發(fā)現(xiàn)管腔狹窄程度與纖維組織比例呈顯著正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），與鈣化組織及壞死核心比例均呈顯著負(fù)相關(guān)（r=-0.375，P=0.011；

r=-0.348，P=0.015），而與纖維脂質(zhì)比例無顯著相關(guān)性（r=-0.194，P=0.060），見圖1～4。

3 討論

頸動脈斑塊能夠引起患者頸動脈血管的狹窄甚至閉塞，在臨床上是造成嚴(yán)重腦卒中的一個重要因素[2]。當(dāng)前隨著神經(jīng)介入技術(shù)的不斷完善，頸動脈狹窄植入支架治療越來越普及。但是作為金標(biāo)準(zhǔn)的頸動脈DSA影像只能夠看到血管的狹窄程度的二維影像，難以明確頸動脈斑塊的性質(zhì)。尤其是輕中度狹窄病變的斑塊。而頸動脈斑塊的性質(zhì)不同，患者所獲得的預(yù)后也會隨之變化。斑塊可以分為穩(wěn)定和不穩(wěn)定兩種，性質(zhì)不穩(wěn)定的斑塊可能會隨時破裂，引起急性腦部疾病，這對患者的生命安全構(gòu)成了比較嚴(yán)重的威脅。因此對頸動脈斑塊的診斷必須要清晰和明確，而VH-IVUS作為IVUS的一種新的后處理技術(shù)，利用這一技術(shù)對動脈斑塊的性質(zhì)、形態(tài)學(xué)變化等進(jìn)行研究，能夠?qū)φ麄€過程有更為精確的監(jiān)測作用，并以此作為治療的依據(jù)，這是十分有必要的[12-13]。

本研究中發(fā)現(xiàn)重度狹窄組有更大的纖維組織面積（P>0.05），而輕度狹窄組纖維脂質(zhì)面積（P>0.05）、鈣化組織面積及壞死核心面積更大（P<0.05），并且隨著狹窄程度的加重，三組狹窄斑塊中纖維脂質(zhì)比例（P>0.05）及纖維組織比例（P<0.05）越來越高，而鈣化組織比例及壞死核心比例越來越小（P<0.05）。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)管腔狹窄程度與纖維組織百分比呈正相關(guān)（r=0.694，P=0.003），而與鈣化組織及壞死核心比率（r=-0.375，P=0.011；r=-0.348，P=0.015）均呈負(fù)相關(guān)。這表明輕度狹窄組較中度及重度狹窄相比，斑塊的穩(wěn)定性更差。筆者推測這可能是因為動脈粥樣硬化本身是一個動態(tài)變化的過程，而本研究中輕度狹窄病變相較于中重度狹窄病變而言尚處于動脈粥樣硬化病變的更早期階段，已經(jīng)形成的脂質(zhì)池表面可能會出現(xiàn)空隙或裂縫等，暴露更多的壞死核心成分，因此通過VH -IVUS分析能發(fā)現(xiàn)此狹窄病變有更多的壞死核心成分。

依據(jù)文獻(xiàn)[14]將斑塊類型分為病理性內(nèi)膜增厚（PIT）、纖維粥樣斑塊瘤（FA）、纖維鈣化粥樣斑塊瘤（CaFA）、薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（TCFA）、鈣化薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤（CaTCFA）及纖維鈣化（FCa）。進(jìn)一步對斑塊類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)輕度狹窄組斑塊有更多的TCFA。三組狹窄病變在薄纖維帽纖維粥樣斑塊瘤中差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義，這可能是由于我們所納入的樣本量有限所致。眾多研究發(fā)現(xiàn)易損斑塊的破裂和繼發(fā)血栓形成是急性冠脈綜合征發(fā)生的重要機(jī)制，而TCFA是最常見的類型[15-16]。雖然急性冠脈綜合征和缺血性腦卒中在病理生理機(jī)制上有所不同，但有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)頸動脈粥樣硬化易損斑塊類型與冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊類型有一定的一致性[14]，并且易損斑塊與患者發(fā)生腦卒中等臨床不良事件密切相關(guān)。有研究顯示需行支架置入術(shù)的頸內(nèi)動脈狹窄患者易損斑塊，發(fā)現(xiàn)TCFA伴壞死核心擴(kuò)大并向管腔融合有更高的不穩(wěn)定性[17]。本研究中輕度狹窄組有更多的TCFA，并且有更大的壞死核心面積，說明輕度狹窄組斑塊的穩(wěn)定性顯著低于其余兩組，其更易發(fā)生斑塊破裂，更易導(dǎo)致急性不良事件的發(fā)生。既往研究中也發(fā)現(xiàn)有癥狀的輕度狹窄患者更易發(fā)生復(fù)發(fā)性卒中風(fēng)險[18]。這提示廣大醫(yī)務(wù)工作者在臨床上面對頸動脈粥樣硬化輕度狹窄的患者更需要全面評估，綜合考慮其斑塊的穩(wěn)定性等因素，早期干預(yù)，改善患者預(yù)后。

綜上所述，VH -IVUS能夠較為直觀、完整地顯示血管內(nèi)壁的結(jié)構(gòu)、斑塊形態(tài)、判斷動脈粥樣硬化斑塊性質(zhì)、評估斑塊的穩(wěn)定性、較準(zhǔn)確地評價血管狹窄程度，了解有無血管夾層、指導(dǎo)選擇支架類型以及監(jiān)測支架術(shù)后斑塊性質(zhì)變化或血管再狹窄情況，定量定性地評價頸動脈支架的手術(shù)效果等方面有重要的作用[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn)尤其是在頸動脈斑塊性質(zhì)與狹窄程度的診斷中應(yīng)用VH -IVUS，能夠為分析斑塊性質(zhì)提供一定的依據(jù)，并能計算分析頸動脈狹窄程度和斑塊性質(zhì)的關(guān)系。VH -IVUS具有一定的臨床價值，期待在頸動脈硬化性疾病中得到更廣泛的應(yīng)用。但是，VH -IVUS無法區(qū)分血栓和纖維組織，計算時會增加斑塊中纖維組織的比例，同時本研究為單中心小樣本研究，存在一定的局限性，期待今后有更多的多中心前瞻性研究來進(jìn)一步探討。

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（收稿日期：2018-05-31） （本文編輯：程旭然）