不同內固定物用于Lisfranc關節中間柱損傷內固定治療的療效對比

朱建祥　梅超　夏增兵　胡文林

[摘要] 目的 分析Lisfranc關節中間柱損傷時以不同內固定（螺釘、鋼板、克氏針）行內固定治療的效果。 方法 以2011年1月～2016年12月期間我院收治的145例Lisfranc關節中間柱損傷者為觀察對象，所有患者均行內固定治療，隨機分為三組，觀察1組49例（行螺釘內固定）、觀察2組48例（行鋼板內固定）、對照組48例（以克氏針行內固定），術后對患者隨訪1年，觀察患者骨折恢復情況，采用骨科足踝學會（AOFAS）標準評估足功能恢復，比較三組患者療效差異，記錄患者骨折愈合時間，以視覺模擬評分法（VAS）對患者疼痛程度進行評分，統計術后患者并發癥（足弓塌陷、感染、創傷性關節炎等）發生情況。 結果 觀察2組恢復優良率為83.33%高于對照組的52.08%、觀察1組的65.31%，差異有統計學意義（P<0.05）。各組術后疼痛程度、骨折愈合用時有明顯差異，且以觀察2組患者愈合用時短、疼痛輕，差異有統計學意義（P<0.05）。觀察2組并發癥發生率為6.25%低于對照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 Lisfranc關節中間柱損傷以鋼板行內固定，患者關節功能恢復好，并發癥少、骨折愈合快。

[關鍵詞] Lisfranc關節；螺釘；中間柱；鋼板；內固定

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）29-0061-04

Comparison of different internal fixators on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury

ZHU Jianxiang1 MEI Chao2 XIA Zengbing1 HU Wenlin1

1.Department of Orthopaedics， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China； 2.Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Huzhou City in Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To analyze the effect of different internal fixation （screw， plate and Kirschner wire） on the internal fixation treatment of Lisfranc joint middle column injury. Methods A total of 145 patients with Lisfranc joint intermediate column injury in the hospital from January 2011 to December 2016 were included in the study. All patients underwent internal fixation and were randomly divided into 3 groups. 48 patients in the group 2 underwent intraplate fixation. 49 patients in the group 1 underwent screw internal fixation and 48 patients in the control group were fixed with Kirschner wire. The patients were followed up for 1 year after operation. The fracture recovery was observed and evaluated by the Association of Orthopaedic Foot and Ankle Society（AOFAS）， and the difference between the three groups was significant. The fracture healing time was recorded. The pain degree was scored by visual analog scale （VAS）. The postoperative complications were counted （foot arch collapse， infection， traumatic joint， etc）. Results The excellent and good recovery rate of the group 2 was 83.33%， higher than that of the control group（52.08%）， and the excellent and good recovery rate of observation group 1 was 65.31%， with statistically significant difference（P<0.05）. There were significantly differences in the degree of postoperative pain and fracture healing in each group. The patients in group 2 had short healing time and mild pain， with significant difference（P<0.05）. The incidence of complications in the group 2 was 6.25%， lower than that in the control group （27.08%） and the observation group （16.33%）， and the difference was significant（P<0.05）. Conclusion The middle column of Lisfranc joint is fixed by internal fixation of the plate. The recovery of joint function of the patient is good. There are fewer complications， and the fracture healing is faster.

[Key words] Lisfranc joint； Screw； Middle column； Steel plate； Internal fixation

Lisfranc關節是人體解剖結構中具有復雜結構的多關節系統，俗稱為跖跗關節，由肌肉、韌帶、骨關節、肌肉共同組成，是組成人體足橫弓、縱弓的重要結構，在中足、前足移行方面發揮重要作用[1]。臨床認為人體中沒有其他任何部位能在維持跖跗關節穩定上發揮替代作用，Lisfranc關節損傷患者臨床表現為活動受限、疼痛、腫脹、負重行走不良等，若治療不及時可致跛行、足背疼痛，嚴重者可導致足功能減退，引發殘疾[2]。目前治療重點在于恢復足弓正常形態及關節的穩定，以減少傷殘，促進患者功能恢復，臨床認為及時有效的解剖復位及穩定的固定，能利于患者術后早期進行功能訓練，從而促進患者康復，因此如何有效對骨折處穩定固定得到臨床治療醫生的關注[3]。本文通過觀察2011年1月～2016年12月期間145例患者分別以螺釘、鋼板、克氏針行內固定治療的效果，旨在為今后疾病治療提供依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

以2011年1月～2016年12月期間我院收治的145例Lisfranc關節中間柱損傷者為觀察對象，隨機將其分為三組，觀察1組49例，年齡24～72歲，平均（45.61±5.03）歲，男29例，女20例，傷后就診時間12～30 h，平均（23.94±2.06）h，損傷原因：墜落傷9例、碾壓傷23例，扭傷11例，壓砸6傷；觀察2組48例，年齡20～69歲，平均（45.12±5.36）歲，男28例，女20例，傷后就診時間10～31 h，平均（23.70±2.15）h，損傷原因：墜落傷8例、碾壓傷23例、扭傷10例、壓砸7傷；對照組48例，年齡22～71歲，平均（45.83±5.12）歲，男29例，女19例，傷后就診時間11～34 h，平均（23.94±2.06）h，損傷原因：墜落傷7例、碾壓傷24例、扭傷11例、壓砸6傷，受術者組間基線資料比較無差異（P>0.05）。

納入標準：所有患者均有足部外傷史，入院時存在不同程度患側活動障礙、腫痛，經影像學檢查確診為Lisfranc關節損傷[4]，醫院倫理委員會審核通過，患者未合并嚴重感染性疾病，符合手術指征，無手術禁忌證，未合并代謝性骨病或嚴重神經、血管損傷，患者自愿參與簽署知情同意書。

排除標準：有嚴重凝血功能障礙，經檢查患有合并風濕性或痛風性關節炎等影響下肢功能恢復的疾病，不耐受手術全身基礎情況較差者，未按規定完成隨訪、手術治療者，臨床資料不全者。

1.2 方法

所有患者經檢查確診疾病后，均給予常規檢查了解患者是否有手術禁忌證，同時對患足攝片（正位、30°斜位、側位），必要時行CT掃描三維重建來觀察患足情況，了解跖跗關節不穩程度及損傷移位方向、程度，將患肢抬高超過心臟水平位，并內服消腫止痛、活血化瘀藥，外敷冰硝散，在確診手術簽署相關同意書后，術前禁食、禁水，備皮。

對照組：患者取仰臥位，連續硬膜外麻醉，常規消毒、鋪單，在足背以跖跗關節為中心縱行做小切口，切開皮膚至淺筋膜，找出、切開伸肌下支持帶，后對神經、肌腱、足背動脈等分離、顯示，盡量保持關節囊處軟組織完整性，將嵌入關節、骨折端壞死軟組織清除，在C型臂輔助下對中間柱以克氏針撬撥復位，復位滿意后，將導針從楔骨內側緣斜向打入第2跖骨基底內側，透視位置滿意后，使用克氏針對骨折端進行固定，最后沖洗、關閉切口、引流，以無菌敷料包扎。

觀察1組：取對照組相同體位、麻醉、術前準備，在足背側以跖跗關節為中心在第1、2跖骨間隙處做長度8 cm的縱切口，依次切開皮膚至淺筋膜，分離淺筋膜，將伸肌下支持帶找出、切開，后分離、顯示神經、肌腱、足背動脈等，骨膜下分離并盡量保持軟組織完整性。顯露第2跖跗關節，對嵌入軟組織、關節內凝血塊、游離小骨片清除，對中間柱進行復位，在C臂機復位滿意后，以克氏針臨時固定，重建跖楔關節，選擇空心螺釘旋入，在固定穩妥、復位滿意后，清洗切口，逐層閉合放置引流條。

觀察2組：如觀察1組操作，在清除軟組織、凝血塊，復位中間柱、重建跖楔關節后，以鋼板固定跖跗關節，從正位、30°斜位、側位攝片，在觀察復位滿意后，沖洗、關閉切口、引流，以無菌敷料包扎。同時所有患者術后均給予預防性使用抗生素、患肢抬高制動，定時換藥保持切口敷料干燥，使用消腫藥減輕足部腫脹，一般引流管放置1～2 d后拔除，2周可拆線，6周可取克氏針，同時對患足以石膏固定，3個月內禁止負重，3個月后去除石膏，并根據患者恢復情況給予早期康復訓練，注意訓練時避免造成內固定折斷。

1.3 觀察指標

術后對患者隨訪1年，觀察患者骨折恢復情況，采用骨科足踝學會（AOFAS）標準進行評估，比較各組功能恢復差異，記錄患者骨折愈合時間，統計其疼痛程度及并發癥發生。并發癥包括：關節僵硬、切口感染、創傷性關節炎、內固定松動、足弓塌陷、關節再脫位、組織感染或壞死。關節功能恢復以AOFAS[5]標準對患者活動、疼痛、跛行等情況進行評估，優：得分85分及以上，步態正常、關節活動無障礙；良：評分60～84分，關節活動輕度障礙、步態正常；一般：評分40～59分，活動時疼痛，有活動障礙；差：40分以下，行走疼痛、活動重度障礙，關節腫脹。骨折愈合標準[6]：影像學檢查骨折線消失，骨折處無疼痛、壓痛，可完全負重行走。疼痛程度采用VAS[7]評分，總分10分，0分：無痛，0級；1～3分：輕度疼痛，不影響休息，Ⅰ級；4～6分：中度疼痛，影響休息，Ⅱ級；7分以上：疼痛難以休息，Ⅲ級，分數越高疼痛程度越強。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0統計學軟件進行分析，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，兩兩比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組關節恢復情況比較

觀察2組恢復優良率為83.33%高于對照組的52.08%、觀察1組的65.31%，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2各組患者疼痛、骨折愈合情況比較

各組術后疼痛程度、骨折愈合用時有明顯差異，且以觀察2組患者愈合用時短、疼痛輕，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 各組并發癥發生比較

觀察2組并發癥發生率為6.25%低于對照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

Lisfranc關節中間柱損傷是臨床較為少見的骨折類型，且由于該部位解剖結構復雜，骨骼影像相互重疊，臨床診斷時易出現漏診、誤診情況，但鑒于其在人體解剖結構中的特殊性，若治療不及時可致骨折畸形、行走疼痛、前足畸形等嚴重并發癥[8]。不僅有致殘風險，還會造成患者生活質量降低，因此如何有效恢復足弓形態、關節穩定、消除疼痛，使患者足功能恢復得到臨床重視。

田偉等[9]提出對于骨折疾病治療，任何方向、部位移動都應得到解剖復位，其認為骨折恢復的效果與臨床準確復位、堅強內固定有關。早期臨床多行閉合復位石膏固定或閉合復位以克氏針維持復位再用石膏固定，但鑒于Lisfranc關節為多個小關節組成關節復合體，大量實踐表明患者復位效果不理想，部分輕微損傷易漏診，造成細小關節半脫位，造成整個關節復合體不穩定，術后足弓異常、固定松動等發生幾率較高，部分患者足功能嚴重受限[10-12]。目前主要采用切開復位內固定，但不同內固定物臨床所取得的固定效果不同，進而使得術后關節功能恢復產生差異。本次觀察2組恢復優良率為83.33%高于對照組的52.08%、觀察1組的65.31%，且組間骨折愈合、疼痛情況比較，三組有明顯差異（P<0.05），且以觀察2組患者愈合用時短、疼痛輕（P<0.05），提示切開復位內固定治療中選擇鋼板行內固定，骨折治療效果優于螺釘、克氏針。臨床發現Lisfranc關節背側筋膜強度比跖側筋膜小，其骨性穩定依靠第 2 跖骨基底、三個楔骨所形成的卯榫狀結構，由于跖跗關節中心點在人體第2跖骨基底部、第2跖跗關節處，即足部縱弓與橫弓的交叉點，因此當足部受外力出現跖跗關節脫位時，首發部位便是中心點處的第 2 跖骨[13]。因此治療重點在于對中心點處關節進行精確復位及有效固定，克氏針固定操作簡便，對患者軟組織、關節損傷小，但本次結果顯示患者療效較低、骨折愈合用時較長，分析原因可能與其強度不高，有針尾留于皮外，無法對抗中足分散外力，導致骨折易出現滑移，固定不穩定、復位丟失，影響治療效果。觀察1組使用的內固定物為螺釘，其較克氏針能提供較大固定強度，還有加壓作用，患者術后不易出現固定松動，同時切開復位能實現關節精確對位，故觀察1組療效較高，但對于活動度較大的關節，螺釘集中較大負荷應力，導致斷釘幾率增加，于患者恢復不利[14-16]。本次觀察2組使用鋼板固定，其對關節面粉碎等螺釘無法處理的損傷能起到較好固定效果，具有較高彈性，于骨面緊密貼合，不會對關節面造成進一步的損傷，能良好適應關節彎曲應力，這有利于降低關節退行性病變發生，同時承載大部分負荷應力，也不易斷裂。鋼板內固定不僅能為關節損傷處提供堅強固定，利于骨折愈合、關節功能恢復，且即便出現斷裂也較螺釘易取出，能有效避免術后骨性關節炎發生[17-18]。本次觀察2組并發癥發生率為6.25%低于對照組的27.08%、觀察1組的16.33%，差異有統計學意義（P<0.05），表明鋼板內固定不易引發并發癥。本次三組均未出現組織壞死、感染情況，分析原因可能與術中清除碎骨塊、軟組織、凝血塊等物質有關，這不僅有利于受損組織、關節結構恢復，還能減少術后并發癥發生。螺釘植入于關節軟骨，易造成關節損害引發創傷性關節炎，同時其斷釘風險高，可引發針孔感染等情況，而鋼板緊貼骨面，不會造成關節軟骨繼發性損傷，同時其固定牢靠，不易斷裂，患者可在術后盡早進行功能鍛煉，能有效避免關節僵硬、足弓塌陷發生[19-20]。

綜上所述，Lisfranc關節中間柱損傷以鋼板行內固定，患者關節功能恢復好，并發癥少、骨折愈合快。

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（收稿日期：2018-06-21）