不同肝血流阻斷方法對外科手術切除原發性大肝癌患者療效的影響

莊盛威　林燕燕

[摘要] 目的 探討不同肝血流阻斷方法對外科手術切除原發性大肝癌患者治療效果。 方法 對2015年1月～2017年9月在福建醫科大學附屬第一醫院手術治療的127例原發性大肝癌患者按照肝血流阻斷方法的不同分為肝門阻斷組、半肝阻斷組和聯合阻斷組，觀察比較三組患者手術指標、肝功能指標及并發癥發生情況。 結果 聯合阻斷組出血量（342.17±95.52）mL、輸血量（181.63±52.96）mL，較肝門阻斷組和半肝阻斷組明顯下降（P<0.05）；聯合阻斷組AST（26.39±5.95）U/L、ALT（49.65±7.64）U/L、TBIL（10.66±2.52）μmol/L，明顯低于肝門阻斷組和半肝阻斷組（P<0.05）；三組患者切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染不良反應發生率比較，無明顯差異（P>0.05）。 結論 外科手術切除原發性大肝癌患者應用聯合阻斷可有效降低術中失血量，減少輸血量，改善肝功能，促進術后康復，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 肝門阻斷；半肝阻斷；聯合阻斷；原發性大肝癌；外科手術

[中圖分類號] R735.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2018）29-0038-03

Influence of different hepatic blood flow blocking methods on the curative effect of surgical resection of patients with primary massive liver cancer

ZHUANG Shengwei1 LIN Yanyan2

1.Department of General Surgery， Xiamen Branch， Zhongshan Hospital， Fudan University， Xiamen 361000， China； 2.The Cadre Ward， the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University， Fuzhou 350000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of different hepatic blood flow blocking methods on surgical resection of patients with primary massive liver cancer. Methods A total of 127 patients with primary hepatocellular carcinoma who underwent surgical treatment at the First Affiliated Hospital of Fujian Medical University from January 2015 to September 2017 were divided into hepatic portal occlusion group， half liver block group and combined occlusion group according to different methods of hepatic blood flow interruption. The surgical indexes， liver function and complications of the three groups were compared. Results The amount of bleeding（342.17±95.52） mL and blood transfusion （181.63±52.96） mL in the combined occlusion group were significantly lower than those in the hepatic portal occlusion group and half liver block group （P<0.05）. The AST （26.39±5.95） U/L， ALT （49.65±7.64） U/L， TBIL （10.66±2.52） μmol/L in the combined occlusion group were significantly lower than those of the hepatic occlusion group and the half liver block group （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of infection， biliary fistula， hydrothorax and pulmonary infection， and pulmonary infection （P>0.05）. Conclusion The combined blockade in surgical resection of primary large liver cancer can effectively reduce intraoperative blood loss， reduce blood transfusion， improve liver function， and promote postoperative rehabilitation. It is worthy of clinical application.

[Key words] Hepatic portal occlusion； Half liver block； Combined block； Primary large liver cancer； Surgery

肝癌為臨床常見惡性腫瘤，病死率高。原發性大肝癌指腫瘤最大直徑超過5 cm的肝癌，原發性大肝癌發病隱匿，病情變化快、惡性度高，為臨床較為常見疾病，且患者伴有不同程度肝硬化[1-4]。肝腫瘤全切除術為臨床治療原發性大肝癌的重要方案，手術過程中的出血量可直接影響治療效果及術后并發癥。肝血流阻斷法不斷發展創新，臨床正尋求一種在肝切除手術中可降低術中出血量、降低并發癥的方法[5-6]。本文通過對福建醫科大學大學附屬第一醫院收治的127例原發性大肝癌患者的臨床資料進行回顧性分析，討論肝血流阻斷方案，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取福建醫科大學大學附屬第一醫院收治的127例原發性大肝癌患者，按肝血流阻斷方法的不同分為肝門阻斷組、半肝阻斷組和聯合阻斷組。肝門阻斷組患者42例，男32例，女10例，年齡40～65歲，平均（49.09±4.51）歲，腫瘤大小（9.31±0.75）cm，MELD評分為（30.02±6.71）分；半肝門阻斷組患者31例，男24例，女7例，年齡41～66歲，平均（49.62±4.91）歲，腫瘤大小（9.07±0.99）cm，MELD評分為（31.64±5.93）分；聯合阻斷組患者54例，男41例，女13例，年齡39～67歲，平均（50.37±5.61）歲，腫瘤大小（9.97±1.26）cm，MELD評分為（30.95±5.29）分。納入標準：患者家屬自愿參與并簽署知情同意書，經臨床診斷符原發性大肝癌診斷標準，經醫院倫理委員會批準。排除標準：聯合臟器手術其他血流阻斷方式治療的原發性肝癌、腫瘤破裂出血、多發轉移瘤等[7]。三組患者上述一般資料比較均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

肝門阻斷組患者應用Pringle阻斷，全身麻醉，開腹，將腹腔小網膜打開，導尿管纏繞肝十二指腸韌帶，阻斷肝動脈和門靜脈，給予肝切除術，阻斷間隔不超過10 min，切除阻斷3 min，再次阻斷。

半肝阻斷組患者將第一肝門解剖，將肝門分叉血管分離，應用Pringle阻斷，開腹后找肝總管，尋至肝門找到左右膽管匯合處，切開肝包膜，將直角鉗插入，分離肝實質，直角鉗經肝尾狀葉包膜穿出，左側引入導尿管，阻斷半肝血流。

聯合阻斷組：聯合應用Pringle阻斷和下腔靜脈阻斷法，找到肝下下腔靜脈，進行解剖，彈性色帶阻斷。

1.3 觀察指標

手術指標包括：阻斷時間、手術時間、出血量、輸血量。肝功能指標包括：AST、ALT、TBIL水平。并發癥發生情況包括：切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染。

1.4 統計學方法

數據資料利用SPSS15.0軟件進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，多組間計量資料比較采用方差分析，計數資料用n（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1 三組手術指標比較

三組患者阻斷時間和手術時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）。聯合阻斷組出血量、輸血量較肝門阻斷組和半肝阻斷組明顯下降，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

2.2 三組肝功能指標比較

聯合阻斷組AST、ALT、TBIL明顯低于肝門阻斷組和半肝阻斷組，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 三組并發癥發生率比較

三組患者切口感染、膽瘺、胸腹腔積水、肺部感染不良反應發生率比較，無明顯差異（P>0.05），見表3。

3討論

肝癌占消化系統腫瘤第三位，原發性肝癌發現時多體積過大，腫瘤直徑≥5 cm，患者多伴有乙型肝炎病史，肝細胞反復修復，易出現肝纖維化，若得不到及時治療和阻斷，可出現不同程度肝硬化。伴有肝硬化患者在選擇治療方案時增加治療難度，特別是患者在進行腫瘤根治治療時，術中出血量和肝切除量直接影響患者恢復及預后。手術為臨床治療早期原發性大肝癌的主要方案，但手術引起出血和肝葉切除直接影響術后恢復。不同血流阻斷術對手術效果及預后影響甚大，因此選擇合適的血流阻斷方法為臨床治療的關鍵，常見血流阻斷法包括：肝門血流阻斷法、半肝血流阻斷法、聯合阻斷法。Pringle阻斷法為臨床常用的肝血流阻斷法，可降低肝臟出血，操作簡便。為防止長時間缺血導致的再灌注損傷和繼發性肝損傷，在血流阻斷時應注意阻斷時間，每次阻塞時間低于20 min，若需要繼續手術治療，應解除阻斷5 min，實施間接阻斷法[8-9]。在阻斷血供時肝臟為缺血狀態，病灶血供被阻斷，肝組織處于缺血缺氧狀態，阻斷門靜脈，可出現門靜脈回流受阻，增加出血風險，特別對于肝硬化患者來說風險性更高。

第二肝門肝腫瘤因肝靜脈移位，壓迫肝靜脈，手術過程中分辨肝靜脈走向難度大，控制出血難度增加。部分肝切除手術中出血原因中約60%與肝靜脈損傷相關[10]。肝靜脈阻斷可阻斷肝切除區域的門靜脈、肝靜脈血流和肝動脈，同時單獨阻斷第一肝門血流降低術中出血量，降低肝靜脈返流創面出血，使腔靜脈血流通暢，保證血流動力學穩定。

缺血和再灌注為導致肝損傷的重要因素，缺血時氧和能量不足，代謝產物堆積，可對肝細胞產生嚴重損傷，線粒體損害，引起細胞死亡[11]。阻斷后再灌注時菜組對肝臟造成損傷。原發性肝癌患者多伴有不同程度肝硬化，肝硬化患者肝組織對缺血缺氧承受能力性降低，肝血供受阻可引起肝壞死，嚴重甚至導致肝衰竭，特別是肝切除患者，保護肝細胞功能具有重要臨床意義[12]。

為防止肝血流阻斷，半肝血流阻斷可阻斷患側血供，保證正常側的血供，但該方法不能解決肝靜脈出血風險，仍存在弊端。Pringle阻斷聯合下腔靜脈阻斷法可降低術中出血量，促進肝功能恢復，肝下下腔靜脈阻斷可降低門靜脈出血，控制中心靜脈壓，降低肝靜脈出血幾率。聯合血流阻斷從解剖學角度建立患側和健側血流的隔離，從根本上避免手術過程中腫瘤細胞血行傳播[13]。文獻報道，通過不同方法進行肝切除術的原發性大肝癌患者，應用聯合血流阻斷患者術后腫瘤轉移率下降，無瘤生存時間明顯延長[14-15]。

本研究顯示，聯合阻斷組出血量和輸血量同肝門阻斷組和半肝阻斷組比較明顯下降，AST、ALT、TBIL肝功能水平顯著降低，差異具有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，聯合阻斷血流在外科手術切除原發性大肝癌中可降低出血量及和輸血量，促進肝功能恢復，臨床值得推廣應用。

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（收稿日期：2018-06-20）