延伸護理在初期老年糖尿病患者胰島素規范注射中的應用效果

韓玉琴 夏引芳? 葛文賢 宋愛華 顧柳娜

糖尿病是以高血糖為特征的慢性代謝性疾病，其患病率、致死率和致殘率已位居非傳染性疾病第三位［1］。臨床以胰島素注射作為補充及替代治療糖尿病的重要手段，使用胰島素筆人數占總胰島素治療人數90%。規范胰島素注射技術，對良好的血糖控制具有重要作用。隨著人口老齡化和生活方式的改變，老年人（＞60歲）糖尿病發病率已逾20.4%［2］，老年人糖尿病患者雖在醫院接受專職護士規范注射胰島素的教育，但由于理解力和記憶力差等因素，對規范注射存在知識盲點和缺陷，導致大部分患者對胰島素使用的認知不足、注射技術掌握不全，院外血糖控制不佳，血糖達標率只有37%［3］。延伸護理是美國老年護理協會倡導的院外護理行為［4］，彌補患者從醫院-家庭-社區醫療護理的脫節狀態。本研究實施延伸護理服務在老年糖尿病患者胰島素規范注射中的應用，取得了良好的效果。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取在2016年1至12月本院內分泌科門診和住院的，初次診斷老年2型糖尿病患者110例。納入標準：符合1999年WHO提出糖尿病診斷標準［5］確診為2型糖尿病，首次應用胰島素筆，裸眼視力≥4.0，≥60歲老年糖尿病患者；意識清楚，良好的溝通能力，認知無障礙，自愿參加本研究者。排除標準：裸眼視力＜4.0、有精神障礙、生活不能自理者。本研究經本院倫理委員會批準（KY201404），所有患者均簽署知情同意書。采用隨機數字表法將患者分為對照組和觀察組，每組各55例。在實施過程中，觀察組退出4例（腫瘤2例、腦梗死2例），對照組退出5例（遷徙3例、腫瘤2例），脫落率分別為7%和9%，最終完成觀察組51例、對照組50例。觀察組中男27例，女28例；年齡60～74歲，平均（64.05±8.16）歲；受教育程度：初中以下36例，初中及以上15例。對照組中男29例，女26例；年齡60～73歲，平均（63.87±8.25）歲；受教育程度：初中以下37例，初中及以上14例。兩組患者在一般資料（性別、年齡、病程等）、臨床觀察指標等方面的比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組采用糖尿病常規出院健康教育?；颊咴诔鲈呵?d由責任護士個體化評估和健康指導，并告知糖尿病專職教育護士，建立健康檔案。教育護士根據中國2型糖尿病防治指南（2013）［5］和中國糖尿病藥物注射技術指南（2011）［6］制定教育內容，涵蓋糖尿病基礎知識、胰島素規范注射、心理干預、自我管理、低血糖預防等。每月課堂教育30min和胰島素注射個體化示范指導15min，每次安排6～10人，研究期間6個月均采用生活行為及藥物治療干預。發放糖尿病健康教育手冊，每月電話隨訪。觀察組在對照組基礎上成立延伸護理教育團隊。（1）成立延伸護理教育團隊：由內分泌護士長任組長，組員11名（糖尿病專職護士3名、營養師1名、內分泌醫師1名、社區護士6名）（要求：自愿參加、專業責任心強；良好的溝通表達能力）。具體職責：護士長全面實施織管理，制定延伸護理服務的流程，協調解決問題等；糖尿病專職護士負責對社區護士糖尿病知識和技能培訓考核；醫師負責修訂健康指導方案，解答疑難問題；社區護士家庭訪視；營養師飲食指導。建立延伸護理教育團隊微信群，方便交流指導，確保服務有效。（2）實施延伸護理方案：①家庭訪視。由糖尿病專職護士、社區護士、醫生、營養師在患者出院后第3天及第2周家庭訪視，以后1次/月。訪視內容：A：護士個體化評估教育：家人的支持程度、糖尿病知識掌握程度、胰島素規范注射示教和回示教等，示教時注重胰島素規范注射九步驟，詳細講解重點難點，指導過程中要求充分調動患者積極性?；厥窘讨攸c找出患者對胰島素注射技術操作薄弱環節和誤區，及時指導糾正，患者克服緊張心理，易于掌握胰島素注射技術。發放胰島素輪換注射演示盤。B：醫生個體化制訂干預方案，調整藥物治療方案。C：營養師：個體飲食指導，控制總熱量、均衡飲食、食物多樣化。②電話隨訪：第1～2個月隨訪1次/2周，第3～6個月隨訪1次/月。了解病情，評估患者遵醫行為、健康問題的咨詢。設立治療的目標計劃，每次隨訪評估患者是否已完成治療目標。③社區健康講座：團隊每月在社區采用多媒體圍繞“五架馬車”進行多種形式教育，監測血糖和血壓。④建立廣泛社會支持網絡：如糖尿病俱樂部、糖尿病護理門診、同伴支持互動式教育，居住同一社區病友間結對，經驗分享合理飲食、規范注射胰島素、血糖監測、預防并發癥并結伴運動，避免或減少跌倒和低血糖事件的發生，共同管理好疾病。

1.3 資料收集 （1）問卷調查：采用胰島素規范注射的知信行問卷［7］。包括胰島素注射相關知識（8個條目）、態度（9個條目）、行為（3個條目）3個維度20個條目。內容效度0.90，重測信度0.82，內部一致性Cronbach's a系數3個維度分別為0.77，0.71和0.85，總Cronbach's a系數為0.82。干預前和干預后3個月、6個月由研究者親自發放問卷并回收。本研究者進行統一培訓考核并合格，在干預前，干預后3個月和6個月發放問卷，所有問卷由患者獨立填寫，不會填寫者由被調查對象口述，研究人員復述后填寫并當場回收。干預前后由研究人員按要求做好血標本的采集，在本院實驗室完成。（2）糖化血紅蛋白水平（HbA1c）：依據2013年的《中國2型糖尿病防治指南》［5］，HbA1c控制目標為＜7%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者干預前后胰島素規范注射知信行比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后胰島素規范注射知信行比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者干預前后HbA1c比較 見表2。

表2 兩組患者干預前及干預后3個月、6個月HbA1c比較［%，（x±s）］

3 討論

胰島素治療結合有效的健康教育是血糖控制的重要手段。胰島素注射裝置、注射技術是使用胰島素治療的重要環節，而診治初期老年糖尿病患者，由于其接受和理解能力均較差，對胰島素注射相關知識和技能的缺乏，疾病重視程度低。延伸護理是基于人文關懷和整體護理理論［8］，通過家庭訪視、電話隨訪、社區教育講座等，將規范胰島素注射作為切入點，循序漸進強化糖尿病自我管理的知識，為出院患者提供長期堅持行為改變的外圍環境。本資料結果顯示：干預3個月時兩組患者規范注射胰島素知識、態度、行為較干預前有所提高（P＜0.05），干預6個月與對照組比較提高明顯（P＜0.01）。通過家庭訪視胰島素規范注射示教和回示教，教育者能及時發現問題、解決問題。如：針對老年人容易忘記胰島素是否已注射，贈送臺歷方便每天打勾記錄。注射前漏排氣、同一部位反復注射、拔針后針尖漏液等問題和患者一起分析利弊，避免因不規范的注射而導致對血糖的影響。針對針頭重復使用率高的問題，本研究一方面強化初期老年糖尿病患者胰島素注射的技能管理，從信念上認同規范操作的重要性；另一方面開展同伴間督導，并獲得家人的支持，加強每次更換針頭優點和重復使用針頭危害性教育，體現了延伸護理的必要性。

糖尿病是一種慢性終身性的疾病，血糖控制不良會引起心血管、眼、腎臟、神經等并發癥。住院期間患者在專職護士的督導下大多能遵醫囑治療，但是在出院后其遵醫程度明顯下降。因此迫切需要持續的醫療照護，使患者掌握疾病知識，建立自我管理行為，有效預防或減緩并發癥的發生。延伸護理團隊每月家庭訪視，通過個體化評估，互動健康教育，能隨時糾正患者存在的誤區，并充分調動患者及家屬主動性，確?；颊咴诔鲈汉竽艿玫綄I的指導和幫助。干預6個月時，兩組患者HbA1c觀察組較對照組下降（P＜0.01）。這與患者自我管理健康行為的建立，良好的遵醫行為密切相關。

糖尿病已納入社區公共衛生服務范疇，但隨著糖尿病發病率快速上升，僅有的醫療機構已經不能滿足疾病上升的護理需求。組建多學科延伸護理團隊，成員經過培訓考核，明確職責，教育護士根據中國2型糖尿病防治指南（2013）和中國糖尿病藥物注射技術指南，制作健康教育課件，傳授糖尿病知識和技能，醫生予以技術性的指導和解答疑難問題，營養師予個體化飲食干預，社區護士家庭訪視，使患者心理得到慰藉，獲得糖尿病相關知識的指導；建立微信群，能獲取最新的治療護理信息，指導患者改變不良生活方式。護士及時了解患者出院后的遵醫行為和延伸護理的效果，互動性強。

綜上所述，組建多學科延伸護理團隊服務于診治初期老年糖尿病患者，通過示教和回示教，患者規范胰島素注射，拓展患者及家屬參與自我管理，使患者在出院后能得到整體、連續、協調性的護理服務。但由于糖尿病是慢性終身性疾病，需要長期自我管理行為的約束，本研究因人力的影響，樣本量較少，干預短，所以對其遠期的影響不可預見。下一步研究可擴大樣本量、延長干預時間，健全規范延伸護理小組體系，以證實延伸性護理對糖尿病患者的實施效果，使結果更具說服力。