99mTc-MIBI SPECT-CT雙時相延遲斷層顯像在甲狀旁腺射頻消融術前的定位價值

耿聰 姜遠才? 嚴凱 崔鳳 彭成忠

繼發性甲狀旁腺功能亢進（HPT）是慢性腎病終末期患者的一種嚴重并發癥，患者可出現全身自發性骨痛、病理性骨折、精神失常及周圍神經病變等，甚至可以誘發惡性心律失常。超聲引導下的甲狀旁腺射頻消融術因其微創、相對安全、療效確切、患者接受度高等優點目前已應用于臨床，對增生的甲狀旁腺的定位尤為重要，本文旨在評估99mTc-MIBI SPECT-CT雙時相延遲顯像對甲狀旁腺射頻消融術前的定位價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2017年4月在本院因慢性腎病晚期繼發HPT的患者42例，男23例，女19例；年齡35～78歲，平均（58.45±9.68）歲；其中維持血液透析患者28例，腹膜透析14例，均在超聲引導下行≥1枚甲狀旁腺射頻消融（RFA），RFA入選標準：（1）血清甲狀旁腺激素（PTH）值＞800Pg/ml。（2）使用保守治療無法改善者，包括減少血磷的攝入、調節血鈣和攝入維生素D等。（3）99mTc-MIBI SPECT-CT檢查提示增生甲狀旁腺部位且超聲能夠發現者，并排除異位甲狀旁腺。（4）出現纖維性骨炎或骨質高代謝者。（5）無嚴重出血傳染性疾病。（6）不能忍受全身麻醉或拒絕手術者。術前及術后即刻、術后1d、術后3d、術后1個月均行PTH、血鈣（Ca）、血磷（P）的測定。

1.2 分組 根據消融部位與SPECT-CT診斷陽性的甲狀旁腺部位分為三組：A組：23例，甲狀旁腺RAF病灶與SPECT-CT陽性病灶完全一致；B組：7例，RAF病灶少于SPECT-CT陽性病灶；C組：12例，RAF病灶大于SPECT-CT陽性病灶。

1.3 99mTc-MIBI SPECT-CT顯像方法及診斷標準 （1）顯像方法：儀器：GE Infinia VC Hawkeye 4 SPECT/CT，配低能高分辨率準直器，顯像劑：99mTc-MIBI（99mTc-甲氧基異丁基異腈，杭州原子高科）。患者無特殊準備，靜脈注射99mTc-MIBI 740MBq后15min及2h后行兩次平面顯像（包括上胸部）。采集矩陣128×128，采集終止條件為：計數500k或采集時間10min。2h后行SPECT/CT斷層顯像，采集矩陣：512×512，管電壓：140Kev，管電流：2.5mA，層厚：5mm。獲得橫斷、冠狀及矢狀位融合圖像。（2）診斷標準：使用計算機感興趣區技術（Region Of Interest，ROI）延時顯像甲狀旁腺最高攝取計數（T），與相鄰正常甲狀腺組織攝取計數（NT），計算二者比值T/NT，＞1設為陽性（見圖1）。

圖1 延遲期SPECT/CT斷層融合顯像，左側甲狀腺后上方、右側甲狀腺后下方放射性異常濃聚灶（T/NT值2.34）。（箭頭示）

1.4 超聲引導下甲狀旁腺射頻消融［1］超聲儀器：百勝Mylab 90，高頻線陣探頭，探頭頻率7～10MHz，患者取仰臥位，頭后仰，充分暴露甲狀腺區，對甲狀旁腺區進行仔細掃查，記錄異常甲狀旁腺數目、位置、大小、血供等。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計數資料以%表示，計量資料以（x±s）表示；兩組間的比較先進行方差分析，方差齊性采用兩獨立樣本t檢驗，方差不齊采用Wilcox或Mann-Whitney U非參數秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者一般資料 42例患者99mTc-MIBI SPECTCT雙實相延遲斷層顯像陽性病灶98個，T/NT值1.01～1.67，平均（1.28±0.22）；超聲引導下射頻消融的甲狀旁腺數目為85個，最大徑0.6～3.3cm，平均（1.98±0.87）cm。三組患者年齡、最大徑、T/NT值差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料（x±s）

2.2 三組患者術前及術后即刻、術后1d、術后3d PTH值、血Ca、血P值的變化情況 見表2。

表2 三組患者術前、術后各時間點的PTH、血Ca、血P的變化情況（x±s）

3 討論

繼發性HPT是慢性腎病患者終末期長期在低血鈣、低血鎂或高血磷的刺激下，使甲狀旁腺過度分泌PTH，導致甲狀旁腺過度增生，引起鈣/磷代謝紊亂，骨代謝異常，血管和軟組織鈣化。繼發性HPT和慢性腎臟疾病形成惡性循環因果關系，嚴重影響患者生活質量和生存質量。如果繼發性HPT因治療原因使甲狀旁腺過度抑制，會導致動態骨病甚至增加患者病死率［2］，因此，全球腎臟疾病指南指出慢性腎臟疾病終末期的患者PTH水平應控制在上限值的2～9倍內，即140～630Pg/ml［3］。

增生的甲狀旁腺因其受刺激的程度不同，大小差異較大，普通常規超聲對增生甲狀旁腺定位的敏感性較高，但難以與甲狀腺內的結節相鑒別，故特異性較低［4-6］。99mTc-MIBI SPECT-CT延遲顯像屬于功能顯像，99mTc-MIBI進入甲狀旁腺的機制主要是通過主動運輸與被動擴散的方式，功能亢進的細胞膜電位增加可以促進以上過程，因此亢進的甲狀旁腺細胞在早期相即可比正常甲狀腺組織攝取更多的99mTc-MIBI，其影像表現為甲狀腺及甲狀旁腺組織同時的放射性異常濃聚，然而正常甲狀腺組織中的99mTc-MIBI清除較功能亢進的甲狀旁腺快，故在2h后的延遲相，正常甲狀腺組織中的99mTc-MIBI基本已清除，而功能亢進的甲狀旁腺仍表現為放射性濃聚［7］，因此甲狀旁腺T/NT＞1，即診斷陽性的甲狀旁腺增生病灶。且SPECT/CT 斷層顯像分辨率較平面顯像高，可以有效避免因骨骼、肌肉及甲狀腺病灶的干擾，具有更高的檢出率。

本資料中，A組患者SPECT-CT顯示病灶與超聲引導下射頻消融的病灶完全一致，在對其術后的PTH、Ca、P水平1個月內的隨訪觀察中，其PTH基本維持在全球腎病指南所建議的范圍內，并且Ca/P水平代謝正常，未出現持續性的低Ca血癥，說明SPECT-CT所顯示的病灶與實際增生的甲狀旁腺病灶保持一致。

B組患者術后1d、3d Ca、P水平明顯降低，在1個月時水平明顯升高，甚至部分超過術前水平，表明B組患者增生的甲狀旁腺病灶并未完全消融，且在術后較低PTH水平的刺激下，殘余的甲狀腺旁腺迅速增生，以釋放更多的PTH，因此術后明顯反彈甚至加重。

C組患者甲狀旁腺消融病灶多于SPECT-CT顯示病灶，即沒有出現增生的甲狀旁腺可能亦被消融掉，故術后PTH、Ca、P的水平顯著下降，部分患者PTH明顯甚至低于指南建議范圍，大部分患者出現持續性低Ca血癥，經過1個月的隨訪，部分患者仍未恢復指南建議水平。

因此，對增生甲狀旁腺的準確定位是甲狀旁腺射頻消融術成功及減少術后并發癥的關鍵，99mTc-MIBI SPECT-CT雙實相延遲斷層顯像能夠準確提供甲狀旁腺位置且排除異位甲狀旁腺，為甲狀旁腺射頻消融術的順利進行保駕護航。