血清PCT NT-pro-BNP水平與老年心力衰竭合并肺炎患者預后的關系

王亮亮 蔡云祥?

近年來，早期的臨床研究顯示，心力衰竭（簡稱心衰）的患者中，血液中的氨基酸B型鈉尿肽前體（NT-pro BNP）水平有所升高［1］。隨著社會的發展以及人口老齡化的加劇，患有基礎心血管系統疾病的人數呈現逐年增加的趨勢，其有部分人群合并肺部感染或者呼吸衰竭，此類患者的診治難度增加［2］。國外的研究顯示，血清降鈣素原（PCT）的高低與下呼吸道感染的疾病嚴重程度呈現出正相關的關系［3］。而新西蘭的研究發現，在急性心力衰竭的患者中，其NT-pro BNP的水平顯著的高于由其他原因引起的有呼吸系統疾病臨床癥狀的患者［4］。對于呼吸困難患者，診斷為急性心衰的最佳NT-pro BNP截斷值比無呼吸困難的患者要高［5］。說明呼吸系統疾病與NT-pro BNP可能存在一定程度的相關性。本文旨在探討對于心衰合并肺炎的老年患者中PCT以及NT-pro BNP對于患者的臨床預后價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年1月至2017年12月在本院就診或者住院的患者，納入標準：（1）年齡＞60歲。（2）診斷為心力衰竭合并肺炎。（3）神志清楚，無其他嚴重的合并癥，如嚴重的肝腎功能不全等患者。（4）患者本人以及家屬均同意本項目的內容，并且簽署知情同意書。排除標準：（1）年齡＜60歲。（2）入院24h內死亡或者入院24h內即出院的患者。（3）有急性心肌梗死、肝腎功能不全、慢性肝病、急性腦出血、腫瘤、肺栓塞或其他能引起呼吸衰竭疾病等患者。（4）患有自身免疫性疾病者。（5）神志不清者。（6）臨床依從性差者。（7）本人或者家屬不同意本項目的內容者。根據上述納入以及排除的標準，共納入75例患者，其中男41例，女34例；年齡62～79歲，平均（75±5）歲，平均住院時間（10±2）d。根據其臨床結果分為兩組，臨床治愈的患者為存活組，死亡的患者為死亡組。兩組患者性別、年齡等一般資料方面，差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 75例患者，根據其臨床癥狀以及血流動力學的變化情況，有針對性的行相應的臨床治療方法，比如無創通氣、使用抗菌藥物、強心劑、ACEI類藥物、利尿劑等，囑患者嚴格按照臨床醫囑進行服藥或者活動。整個研究過程均有專門的負責人員進行監督以及指導。并將兩組患者在入院后1d、2d、3d、5d、7d以及出院或者死亡當天，均抽取患者的靜脈血液，進行PCT、NT-pro-BNP水平的檢測，同時詳細記錄患者的生存情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用方差分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 存活組和死亡組PCT檢測 見表1。

表1 存活組和死亡組患者的血清PCT評估［μg/L，（x±s）］

2.2 存活組和死亡組患者NT-pro BNP的比較 見表2。

表2 存活組和死亡組患者的NT-pro BNP的評估［ng/L，（x±s）］

3 討論

對于心力衰竭的患者，由于其心臟的收縮能力有所降低，或者是室壁的順應性降低，故而引起了左心室的舒張末期壓力增大，左心房的壓力也有所增加，使肺靜脈回流的阻力亦增加，導致肺循環的毛細血管靜脈壓力增加，繼而引起患者的肺部充血，若進一步發展，則有可能成為肺水腫。對于心衰的患者，機體本身即存在缺氧的臨床現象，若合并肺水腫，則肺換氣功能有障礙，導致患者機體的缺氧現象進一步加重。由于肺部有病變，故患者的肺泡表面活性物質顯著性降低，肺泡表面張力增加，肺水腫進一步加重，使患者活動耐力降低，增加患者的臥床時間；使呼吸道纖毛運動的減少，清除功能降低，導致肺部細菌的聚集，最終導致患者肺炎的發生。對于老年患者，肺部感染時，其肺部呈現炎性滲出，且黏膜充血水腫，肺泡壁有所增厚，從而彌散的阻力顯著性增加，由于炎性因子對氣道纖毛的破壞作用，導致分泌物潴留，從而氣道管腔狹窄，上述機理共同作用下，最終導致了肺通氣以及換氣的障礙，引起患者的缺氧，加重了心臟的壓力，導致心衰患者呼吸困難、咳嗽等的癥狀進一步進展。而通氣功能的障礙，使患者的肺部壓力有所增加，進一步加重了患者的心臟容量負荷。心力衰竭、肺部炎癥相關疾病的同時發生，導致了患者的缺氧癥狀繼續加重，形成惡性循環。

本資料發現，心力衰竭合并肺炎的老年患者中，其病死率較高，達16.00%。而存活組的患者在入院第1天的PCT與死亡組無顯著差異，從第2天開始比死亡組有顯著性的降低，而死亡組患者從入院第3天開始與入院第1天的PCT有了顯著性的升高，說明在死亡組的患者中，PCT的水平隨著病情的進展有所增加，PCT有望作為老年心力衰竭合并肺炎患者預測其臨床預后的一個關鍵的指標。存活組的患者在入院第1天的NT-pro BNP與死亡組無顯著差別，從第2天開始比死亡組有顯著性的降低，而死亡組患者從入院第2天開始與入院第1天的NT-pro BNP有了顯著性的升高，說明在死亡組的患者中，NT-pro BNP的水平隨著病情的進展有所增加，所以NT-pro BNP有望作為老年心力衰竭合并肺炎患者預測其臨床預后的另外一個關鍵的指標。

有研究顯示，對于下呼吸道感染的疾病中，PCT能夠作為呼吸道中細菌感染的診斷性標準，PCT的敏感程度96.82%，特異性96.66%，PCT的高低亦能夠反映疾病的嚴重程度。有研究顯示，NT-pro BNP在心衰的診斷和鑒別方面有臨床價值，在患者的住院期間，若BNP水平有所升高，或者下降＜30%，則表示該患者的死亡風險較大，故能夠作為評價臨床治療效果的輔助性的方式。同時還需要考慮，內毒素以及炎性因子除了有心臟毒性之外，還能夠導致NT-pro BNP基因的表達，有研究實驗顯示，用脂多糖進行刺激后，NT-pro BNP的基因表達有了顯著性的上升，同時有證據已經證實炎性因子能夠對于患者的心肌造成損傷，而損傷后的心肌則會釋放NT-pro BNP，從而引起血液中的NT-pro BNP升高。