普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝對高危出血傾向血液透析患者凝血功能及出血率的影響

徐峰

血液透析（HD）是將血液引至體外透析凈化后再返回體內(nèi)的過程，對患者而言，一般需要應(yīng)用抗凝劑來保證體外循環(huán)的順利進行［1］。高危出血傾向是指患者存在活動性出血或出血傾向，不宜使用常規(guī)肝素抗凝［2］。因此，對于高危出血傾向HD患者，為減少出血風險，抗凝劑選擇與應(yīng)用十分重要。局部枸櫞酸抗凝不會對全身循環(huán)產(chǎn)生抗凝作用，只對體外循環(huán)部分產(chǎn)生影響，故有學者認為其可以代替普通肝素或低分子肝素來進行抗凝［3］。局部枸櫞酸抗凝對透析液有一定要求，因而本次研究將普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝用于高危出血傾向HD患者，觀察其對患者凝血功能及出血率的影響。具體報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2013年3月至2017年3月收治的78例高危出血傾向HD患者為研究對象，納入標準：（1）有高危出血傾向（皮膚黏膜、消化道、穿刺部位出血等）。（2）年齡＞18歲。（3）需要進行HD治療。（4）患者及家屬均簽署知情同意書。排除標準：（1）治療前1個月使用過抗凝藥物者。（2）嚴重心、肝功能損害患者。（3）妊娠及哺乳期婦女。本次研究經(jīng)倫理委員會批準，78例患者按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組各39例。對照組中男21例，女18例；年齡22～68歲，平均（45.39±6.65）歲。HD原因：急性腎損傷7例，慢性腎小球腎炎9例，糖尿病腎病8例，高血壓腎動脈硬化7例，其他8例。觀察組中男23例，女16例；年齡21～70歲，平均（46.07±7.12）歲。HD原因：急性腎損傷6例，慢性腎小球腎炎10例，糖尿病腎病7例，高血壓腎動脈硬化7例，其他9例。兩組患者性別、年齡、HD原因等一般資料無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 對照組：將透析液鈉離子（Na+）濃度調(diào)整為138mmol/L，使用肝素鹽水（肝素濃度為6250IU/L）沖洗、浸泡靜脈血管路和透析器，再用生理鹽水沖洗動靜脈血管路和透析器（排空透析器內(nèi)氣體），沖洗速度為100～150ml/min。透析時，阻斷動脈端血流1次/30min，使用200ml生理鹽水沖洗透析器，將沖洗的液體在超濾時濾掉。觀察組：將透析液鈣離子（Ca2+）濃度調(diào)整為130～135mmol/L，碳酸氫根離子（HCO3-）濃度調(diào)整為20～24mmol/L，4%枸櫞酸三鈉自管路動脈端泵入（速度為120～170ml/h），自管路靜脈壺處泵入（速度為60～80ml/h），超濾時可適當增加泵入量。其他操作方式同對照組。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者透析前后尿素氮（BUN）和肌酐（SCr）水平。（2）兩組患者透析充分性采用尿素清除分數(shù)（Kt/V）和尿素下降率（URR）評估，Kt/V自然對數(shù)公式：spKt/V=-ln（R-0.008×t）+（4-3.5×R）×UF/W，其中l(wèi)n為自然對數(shù)，t為單次透析時間，R表示透析后尿素氮（BUN）/透析前BUN，UF表示超濾量，W表示患者透析后體重；URR=100×（1-Ct/C0），Ct表示透析后BUN，C0表示透析前BUN。（3）于透析前后檢測兩組患者pH值、Ca2+、HCO3-濃度。正常值為0.94～1.26mmol/L，HCO3-正常值為22～27mmol/L。（4）于透析前后測量記錄兩組患者凝血相關(guān)指標水平，包括患者體內(nèi)血漿凝血酶原時間（PT）和透析器前PT，體內(nèi)活化部分凝血酶原時間（APTT）和透析器前APTT。PT正常值為11～13s，APTT正常值為32.8～40.3s。（5）記錄兩組患者出血情況。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組透析前后BUN和Scr水平比較 見表1。

表1 兩組治療前后BUN和SCr水平比較（x±s）

2.2 兩組透析充分性比較 觀察組所有患者均完成4h HD，對照組部分患者因透析器發(fā)生高度凝血而停止治療，平均透析時間為（3.29±0.46）h。透析前，兩組Kt/V、URR水平無顯著差異（P＞0.05）；透析后，兩組Kt/V、URR水平均顯著上升，且觀察組各水平均顯著高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組透析充分性比較（x±s）

2.3 兩組治療前后pH值和電解質(zhì)變化 見表3。

表3 兩組治療前后血氣分析和電解質(zhì)變化［mmol/L，（x±s）］

2.4 兩組凝血功能相關(guān)指標變化 見表4。

表4 兩組凝血功能相關(guān)指標變化［s，（x±s）］

2.5 兩組出血率比較 觀察組發(fā)生出血0例，出血率為0.00%；對照組發(fā)生出血4例，出血率為10.26%；兩組間比較差異顯著（P＜0.05）。

3 討論

枸櫞酸抗凝劑多用于單采原料血漿的體外抗凝血，是血制品保存的重要介質(zhì)，隨著危急腎病治療方法的不斷改進，枸櫞酸抗凝在血液透析治療中也逐漸引起重視［4-5］。該抗凝原理是枸櫞酸根離子與血液中的Ca2+結(jié)合，形成不易離解的可溶性絡(luò)合物，降低血Ca2+濃度，抑制凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，進而達到抗凝血作用［6］。其中部分可溶性絡(luò)合物會從透析液中清除，其他部分進入體內(nèi)通過肝臟代謝變成HCO3-，并釋放合成的Ca2+。不同于普通肝素，枸櫞酸抗凝僅在體外循環(huán)中抗凝，若在血液透析過程中補充外周靜脈血中的Ca2+，保證體內(nèi)凝血的正常，則既可體外抗凝，又不影響全身凝血機制，對血液透析治療抗凝作用確切，且出血風險較小，故成為近年來血液透析治療研究重點。

本資料結(jié)果顯示，透析后，觀察組BUN和SCr水平均顯著低于對照組，Kt/V、URR水平均顯著高于對照組，原因是相對于無肝素常規(guī)HD，普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝透析開放性更好，能夠減少凝血情況發(fā)生，按時完成透析治療，使患者體內(nèi)BUN和SCr水平顯著改善；而無肝素常規(guī)HD容易發(fā)生凝血，部分患者只能提前結(jié)束透析治療。觀察組透析后pH值與對照組無顯著差異，Ca2+水平顯著低于對照組，HCO3-水平顯著高于對照組，但均在正常范圍內(nèi)。結(jié)果表明普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝會在一定程度上改變機體Ca2+、HCO3-水平，不會對其造成紊亂。分析原因，部分枸櫞酸根離子與血液中的Ca2+結(jié)合成的絡(luò)合物會在透析液中清除，因而患者血液中的Ca2+水平會降低；而進入體內(nèi)的絡(luò)合物通過肝臟代謝變成HCO3-，因此HCO3-水平上升。觀察組體內(nèi)PT、APTT水平與對照組均無顯著差異，透析器前PT和透析器前APTT均顯著高于對照組，表明普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝可以抑制體外循環(huán)凝血，且不會影響患者本身凝血功能。觀察組出血率0.00%顯著低于對照組的10.26%，表明普通含鈣透析液聯(lián)合局部枸櫞酸抗凝可減少高危出血傾向HD患者出血發(fā)生率。楊松濤等［7］觀察普通含鈣透析液局部枸櫞酸抗凝HD治療有效性和安全性，結(jié)果表明該治療抗凝效果較好，并且無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，與本次研究結(jié)果相符。