智能反饋訓練系統對腦卒中早期手功能運動及日常生活的影響

葉俏慧 許燕飛 林燕 陳志芬 翟春苗

腦卒中是中老年人常見疾病，也是全球范圍內主要的永久性致殘疾病，具有高發病率、高病死率、高致殘率等特點［1］。目前臨床上多采用運動療法、作業療法、物理因子治療、中醫傳統治療等常規治療［2］，常規的手功能訓練方法對腦卒中早期偏癱患者的手功能和日常生活活動能力等的臨床療效已經得到證實［3］，但是傳統康復訓練方法存在的諸多不足。本研究在腦卒中早期患者常規康復訓練基礎上引用智能反饋訓練系統應用于手功能的訓練，采用國際上驗證有良好信度和效度的手運動功能狀態改良量表（MSS）及改良Barthel指數（MBI）量表，觀察兩組患者偏癱手的運動功能狀態及日常生活活動能力在訓練前及訓練1個月、3個月后的差異。現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2015年9月至2017年6月收治86例腦卒中早期手功能障礙患者作為研究對象，其中，男49例，女37例；年齡40～80歲，平均（60.9±16.8）歲。按隨機數字表法分成對照組和觀察組，每組各43例。納入標準：（1）首次發生腦出血、腦梗死或既往發生過腔隙性腦梗死而無后遺癥者。（2）年齡40～80歲者。（3）生命體征平穩，疾病癥狀不再進展持續＞48h者。（4）卒中前日常生活自理、社會適應良好，無先天智力發育不全，無明顯認知功能改變和精神癥狀者。（5）病程＜30d者。（6）小學以上文化程度，無嚴重心、肝、腎疾病者。（7）本人簽署或由其直系親屬代簽知情同意書，檢查合作程度良好者。排除標準：（1）意識不清，MMSE量表評定提示癡呆，合并感覺性失語或精神障礙等疾患，不能配合檢查和治療者。（2）病情危重的腦卒中患者以及癌癥患者，或合并心、肝、腎和造血系統等嚴重原發性疾病者。（3）有上肢骨關節疾病所致的運動功能障礙者。（4）既往有癲癇病史者。（5）上肢有金屬植入物者。兩組患者在性別、平均年齡、文化程度、病程方面無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）人員培訓：為保證評定結果的準確性、減少評定者間誤差，在正式進行臨床評定前，組織責任護士和康復治療師進行培訓。培訓的內容包括智能反饋訓練系統訓練內容、MSS量表和MBI量表內容的培訓，如對評定者進行量表的使用規范化培訓，直至評定者準確理解和掌握量表每個任務的操作細節，并通過臨床評定考核合格后才正式開始采集數據。（2）人員分工：兩組患者均在穩定基礎疾病的基礎上，由康復治療師、責任護士分別對患者訓練前、訓練1個月及3個月的康復情況進行評定。專科護士負責指導患者良肢位擺放、床上翻身、體位轉移、ADL訓練，康復治療師負責對照組常規作業訓練，并擬定治療組患者智能反饋訓練系統運動處方，責任護士實施患者智能反饋訓練系統模塊。（3）具體訓練：對照組采用常規作業訓練：良肢位擺放、床上翻身、體位轉移、神經發育促進技術（Bobath），平衡功能訓練、ADL訓練等，45min/次，2次/d，5d/周。觀察組在對照組的基礎上增加智能反饋訓練系統進行康復訓練，45min/次，1次/d，5d/周，總療程為3個月。在訓練前及訓練1、3個月后對兩組患者偏癱手的運動功能狀態及日常生活活動能力進行評分，以判定兩組患者偏癱手功能的差異。觀察組患者具體訓練如下：首先使用智能反饋訓練系統進行觀察組運動功能評估，評估內容如下：①各關節主動關節活動度，即肩關節前屈、水平內收外展；肘關節屈伸、旋前旋后。②握力。然后選擇安靜的環境，責任護士將運動傳感器分別固定在患者偏癱側的肩關節、肘關節和腕關節，根據患者上肢、手Brunnstrom分期、肌張力情況及智能反饋訓練系統評估的結果選擇不同的模塊，為患者選擇合適的模式。在進行智能反饋訓練系統康復訓練前，由同一康復治療師示范、講解有關智能反饋訓練系統的內容，要求患者仔細觀看視頻動作，掌握訓練方法，視頻結束后進行智能反饋訓練系統訓練。訓練內容包括摘蘋果、煎雞蛋、空中射擊等。通過指定位置摘蘋果，訓練手指的抓握、伸展和協調控制能力；通過模擬煎雞蛋，訓練手指抓握、肩關節的前屈、后伸、內收、外展和控制能力；通過模擬空中射擊，訓練手掌在水平位的移動及手指的協調控制能力。每一模式可進行難度設置（低、中、高）及握力大小調整，訓練結束后屏幕顯示總得分，得分越高表示動作完成得越好，依據得分情況改進治療方案。訓練過程中責任護士觀察患者動作完成的速度、幅度及準確性，不斷給予動作示范和指導，鼓勵患者循序漸進、持之以恒地訓練。

1.3 評定標準 采用手運動功能狀態改良量表（MSS）及改良Barthel（MBI）指數評定患者的手運動功能狀態和日常生活活動能力。MSS采用3級評分，總分36分，內容包括15個手的動作和3個手的功能性任務。具體內容：手指集團屈曲，手指集團伸展，勾狀抓握，掌指關節屈曲及指間關節屈曲，拇指外展，拇指內收，拇指對小指基部，拇指對食指指尖，拇指對中指指尖，拇指對無名指指尖，拇指對小指指尖，拇指對食指指腹，拇指對中指指腹，拇指對無名指指腹，拇指對小指指腹，抓住一飲料瓶放到2～4英寸遠并放開，鉗狀抓握鋼筆簽名、寫日期或畫3條垂直線，側捏鑰匙。MBI指數對患者日常生活活動（ADL）進行評定，包括修飾、洗澡、進食、穿衣、控制大便/控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走50m、上下樓梯、坐輪椅10項條目，每一項分5個等級，每一項每一級的分數均不相同，總分為100分。0～20分表示嚴重功能障礙，日常生活完全依賴；21～40分表示生活需要大部分依賴；41～60分表示生活需要中度依賴；61～99分表示生活需要小部分依賴，但尚能獨立；100分表示生活可獨立自理。1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者訓練前及訓練后1、3個月后MSS評分情況 見表1。

表1 兩組患者MSS評分比較［分，（x±s）］

2.2 兩組患者訓練前及訓練1、3個月后MBI評分情況 見表2。

表2 兩組患者MBI評分比較［分，（x±s）］

3 討論

手功能障礙是腦卒中患者最常見的后遺癥之一。由于手功能以精細動作為主，所涉及的大腦皮質支配區也遠較下肢及上肢近端廣泛，一旦腦功能出現損傷，其支配中樞或傳導通路受損，手功能的恢復比較困難。手功能障礙的恢復改善一直都是腦卒中臨床康復治療的重點和難點。手功能恢復的好壞直接關聯其日后日常生活活動能力和生存質量，因此，腦卒中后手功能康復的目的是最大限度地恢復和維持良好的手部功能，以更好地適應復雜的日常生活環境，使患者能夠實現功能獨立，早日回歸家庭和社會，盡可能地回歸到工作崗位。據統計［4］：＞50%的腦卒中患者出現上肢和手功能異常問題，主要表現為屈指肌群肌張力異常增高，肌肉、軟組織攣縮，手部腫脹、疼痛、僵硬，感覺障礙，伸指肌群肌力減退，手指關節活動范圍下降等；這些不良因素對手部原有的生物力學產生影響，手指運動模式、作用力大小與方向及手部感覺功能發生改變，進而導致原有的精細運動模式喪失，不能產生有效的抓握動作［4-5］。目前腦卒中后手功能障礙的主要康復途徑為患手功能的恢復和代償［6］。

智能反饋訓練系統近年來在康復訓練領域被廣泛應用，其操作方便、圖像生動，能讓患者通過趣味游戲的訓練方法，在游戲環境下完成可控的功能性運動和操作，實現在視、聽、觸、動等方面的互動和反饋，達到腦卒中后運動再學習、神經可塑性及功能重建的目的，可讓患者獲得成功的感官體驗并調動其訓練積極性，提高康復信心，并主動參與訓練過程，完成功能性任務。

本資料結果顯示，兩組患者訓練前MSS 評分及MBI評分無顯著性差異（P＞0.05）。在訓練1、3個月后MSS評分及MBI評分比較差異均有統計學意義（P＜0.05），說明兩組治療方法都能改善腦卒中早期患者偏癱手運動功能狀態和日常生活活動能力。同時，智能反饋訓練組43例患者在訓練1、3個月后，其偏癱手運動功能狀態和日常生活活動能力同對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05），說明在常規康復治療的基礎上增加智能反饋訓練系統訓練后，對腦卒中早期患者偏癱手手功能康復方面的顯著意義。