11例手部痛風石的診治分析

劉聞思

由于生活水平的不斷提高，近年來我國痛風的發病率逐漸升高。痛風是由于嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少所引起的一組代謝性疾病［1-2］。在痛風的病程進展中，過飽和的尿酸鹽可以沉積至皮下、關節、韌帶、肌腱等部位，形成痛風石，痛風石好發于四肢遠端的關節附近［3］。痛風石易侵蝕和破壞軟骨、滑膜、肌腱、韌帶等組織，引起手足畸形及關節功能障礙，處理困難［4］。2013年5月至2016年5月，作者通過內外科配合治療11例手部痛風石的患者，取得較為滿意的效果，現總結報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組11例中，男9例，女2例；年齡47～82歲，平均63.2歲；病程5～23年，平均14.7年；部位：均發于背側的指間關節及掌指關節，且為多發，其中右手3例，左手2例，雙側6例，均在指間關節、掌指關節或手指掌側存在凸起的痛風石，伴有關節活動障礙，4例患者已出現痛風石破潰，術前檢測血尿酸濃度為460～810μmol/L，均高于正常范圍。X線檢查均可見偏心性穿鑿樣骨質破壞及痛風石，關節間隙明顯變窄甚至消失［5］。自2013年3月起本院開展關節雙能痛風結晶分析，之后的7例患者均行此檢查，可以更清晰地明確痛風石的范圍及位置［6］。

1.2 術前治療 （1）非藥物治療：入院時即對患者進行健康教育，避免高嘌呤飲食，對于肥胖者，建議采用低熱量飲食，增加運動量，以保持理想體重，嚴格禁酒，飲水量＞2000ml/d，以保持尿量，調整生活方式和飲食結構是痛風長期治療的基礎［7］。（2）藥物治療：嚴格按照原發性痛風診斷和治療指南［7］。包括降尿酸藥物：別嘌醇片，初始劑量100mg 1次/d，以后每2～4周增加100mg，直至100～200mg，3次/d；促尿酸排泄藥物：苯溴馬隆片，初始劑量25mg 1次/d，漸增至50～100mg，1次/d，根據尿酸水平調節至維持劑量，并長期用藥；堿性藥物：碳酸氫鈉片，0.5g，3次/d；非甾體抗炎：痛風引起的疼痛常是患者最迫切需要解決的臨床問題［8］。予以口服依托考昔片，60mg 1次/d。本組11例患者術前尿酸經過用藥后降至206～411μmol/L，接近或基本接近正常。

1.3 手術治療 單側患者在臂叢麻醉下進行手術，雙側患者在全身麻醉下進行手術。手術切口均以痛風石突起最高處切取，注意保護皮膚，充分顯露痛風石，在盡量保留韌帶、肌腱、關節囊及骨質的前提下盡量切除痛風石，手指側方的痛風石在顯露及切除過程中應注意保護指神經及血管，浸潤于肌腱韌帶骨膜中的痛風石用刮匙反復清理，常規3000ml生理鹽水用脈沖沖洗器進行反復沖洗，必要時可在顯微鏡下操作，取部分組織常規送病理檢查，反復沖洗干凈后松開止血帶，充分止血后縫合切口，切口內放置引流條，適當加壓包扎。本組11例中1例掌指關節破壞嚴重，2例指間關節破壞嚴重，均予以克氏針融合關節。2例指間關節處痛風結石在切除后導致伸肌腱中央腱缺損，予以Ⅰ期移植掌長肌腱修復。

1.4 術后治療 （1）藥物治療：術后48h拔除引流條，定期換藥，2周拆線。繼續口服依托考昔片60mg 1次/d，與術前用藥時間相加≥1個月，以起到預防急性關節炎復發的作用［7］。尿酸偏高者繼續口服別嘌醇片、苯溴馬隆片及碳酸氫鈉片，尿酸正常者口服苯溴馬隆片及碳酸氫鈉片，用法同術前。（2）換藥與功能鍛煉：術后：換藥2次/d，每次換藥時將引流條向切口外抽出5mm，保證引流通暢，加壓包扎，根據換藥情況擇期拔除引流條。術后第3天，除3例關節融合患者及2例肌腱移植修復患者外，其余患者均在指導下進行適度的掌指關節、指間關節屈伸功能鍛煉，以防關節僵硬。關節融合患者術后2個月拆除克氏針，肌腱移植修復患者術后石膏固定4周后拆除，逐步開始功能鍛煉。

2 結果

本組所有患者的術后病理檢查結果均確診為痛風石，術后拔除引流條時間為1～3d，術后10例患者切口Ⅰ期愈合，無痛風結晶滲出、皮膚壞死、切口感染等情況發生，僅1例切口出現愈合不良，有痛風結晶反復滲出，考慮為過早拔除引流條所致，予以換藥處理3周后愈合，術后所有患者痛風石未復發，手部外觀良好，除關節融合患者，其余患者手指屈伸功能恢復良好。典型病例見圖1。

圖1 患者，男性，60歲，雙手部多發痛風石9年。A：入院時情況，可見雙手指間關節及掌指關節多發痛風石形成；B：X線片可見質破壞及痛風石，關節間隙明顯變窄甚至消失；C：雙手雙能痛風結晶分析，可見多處痛風石；D：術后3周雙手情況

3 討論

目前在臨床上，痛風石的治療以手術切除為主，手術的適應證［9-10］主要包括：（1）痛風石發生破潰，開始排出粉筆灰樣的物質，為防止繼發感染行痛風石切除。（2）痛風石突于皮膚表面，影響美觀。（3）引起患肢疼痛，肢體畸形及功能障礙。（4）壓迫神經，導致麻木或活動障礙等神經癥狀者。（5）降低尿酸，控制痛風發作。對于痛風石的切除手術及術后治療，作者具有以下經驗：（1）痛風石周圍的皮膚多質地較薄，術中應小心保護皮膚。（2）在盡量保留韌帶、肌腱、關節囊和骨質及不損傷血管神經的前提下應盡量切除痛風石。（3）對于浸潤于肌腱韌帶骨膜中難以清除的痛風石，可通過脈沖用大量生理鹽水反復沖洗，必要時可在顯微鏡下操作。（4）術后積極換藥，充分引流。

但痛風石的治療僅通過外科手術是不夠的，圍手術期的內科治療也相當關鍵，手術前因通過飲食控制、藥物治療等手段將尿酸降至正常或接近正常水平，因為高血尿酸患者的痛風石呈半液體狀態，在手術時難以徹底切除，導致手術的失敗，而尿酸正常患者的痛風石多呈固態，更有利于切除［4］。此外，在手術過程中，部分血尿酸鹽結晶會發生溶解，被血液吸收，易導致術后早期痛風急性發作。再者術后出現尿酸應激性地增高，會影響術后的切口愈合，不利于早期功能鍛煉恢復正常的手部功能。基于以上原因，在圍手術期通過內科治療將尿酸控制在正常水平或接近正常水平，能夠保證手術的順利進行，有效避免術后痛風急性發作，并能降低切口愈合不良的概率，是治療過程中不可或缺的環節。