雙能量CT對椎體骨折骨髓水腫診斷準確性Meta分析

趙承勇 羅松 鄧小毅?

椎體壓縮性骨折為老年人中常見骨折類型，患病率隨年齡增長而升高。骨髓水腫的顯示是骨折診斷的最敏感的方法。磁共振是檢測骨髓水腫最主要的診斷手段，但磁共振檢查時間長、禁忌證較多，在臨床實踐過程中會受到不少限制。近年來不少研究證實雙能量CT（DECT）成像能準確診斷骨髓水腫［1-2］，在常規圖像顯示骨性結構細節的基礎上，通過虛擬非鈣化（VNCa）技術對不同能量圖像后處理可以較好顯示骨髓水腫。目前，關于DECT診斷椎體骨髓水腫的研究樣本量均較小，結果不完全相同，甚至部分結果差異較大。本文對國內外關于DECT診斷椎體骨髓水腫的研究結果進行Meta分析，以期對其診斷效能作出客觀、整體的評估。

1 臨床資料

1.1 納入與排除標準 納入文獻標準：（1）研究類型：關于椎體骨髓水腫DECT診斷準確性的回顧性或前瞻性研究。允許提取四格表數據，發表文獻語種為：中文或英文。（2）研究對象：來自非特定人群胸腰部外傷伴疼痛患者。（3）診斷試驗方法：DECT、VNCa技術。（4）MRI為金標準。（5）測量指標計算合并診斷優勢比、敏感度、特異度、合并受試者工作特征曲線（ROC）并計算曲線下面積（AUC）。排除文獻標準：綜述、會議摘要、講座、評論、學位論文、無MRI對照、中英文重復文章。

1.2 文獻檢索策略 中文檢索：以雙能量、雙源、骨髓、椎體為檢索詞檢索萬方醫藥數據庫、中國知網數據庫；英文檢索：以“dual energy CT OR dual-energy computed tomography OR DECT” and “bone marrow edema OR bone marrow lesion OR BME OR BML OR compression”檢索Pubmed數據庫。所有納入研究的文獻均進行查核，避免缺失相關的文章。

1.3 文獻篩選 文獻篩選的過程由2名診斷醫師獨立完成，然后交叉核對，遇到意見不一致時，需要共同討論后決定文獻最終是否納入。從文章題目及摘要進行初次篩選，不確定是否保留的文獻下載全文，進行仔細閱讀斟酌篩選。文獻納入標準：參照Cochrane協作網關于診斷試驗性研究的納入標準進行，由2名研究人員參與評價并討論后得出解決意見。（1）中、英文摘要：研究目的均評價DECT診斷腰椎骨髓水腫或骨挫傷的臨床價值。（2）所有納入研究的對象均行DECT和MRI檢查。（3）診斷的結果以MRI為參考標準。（4）前瞻性或回顧性的研究論著。（5）文獻可以直接提取或間接計算出真陽性值、假陽性值、真陰性值、假陰性值。

1.4 數據提取與質量評估 從每項研究的標準格式中提取特征：作者、原籍國、出版年、研究設計、DECT能源水平、樣本量、樣本類型、參照標準、性別分布。通過計算，直接或間接提取真陽性、假陽性、假陰性和真陰性結果。2名研究人員獨立完成文獻的質量評估，意見相左時討論協商，達成共識。參照診斷性試驗準確性質量評價工具QUADAS，所有條目滿足全部質量評價標準，文獻質量較高，評為A級；存在1條或多條條目“不清晰”或僅能部分滿足質量評價標準，提示文獻存在偏倚，評為B級，任何1條或多條條目完全不滿足質量評價標準，文獻質量較差，評為C級。1.5 統計學方法 采用Meta-Disc 1.4軟件。閾值效應受到敏感性和特異性之間的負相關系數的強烈影響，當P＜0.05確定閾值效應。在沒有發現閾值效應的研究中，采用隨機效應方法，將敏感度、特異度、陽性似然比、陰性似然比及操作者特征AUC用來評估DECT檢測BME的潛力。χ2檢驗q值，當P＜0.05或I2＞50%表示顯著的異質性。

2 結果

2.1 文獻篩選、納入概況及質量分析 最初共檢索出文獻147篇，其中PUBMED數據庫、萬方醫藥數據庫、中國知網期刊數據庫各117篇、19篇、11篇，去除重復及不相關文獻后剩余11篇，下載全文，通過閱讀全文并斟酌數據提取可行性，刪除3篇，最終納入文獻8篇，包括7篇英文，1篇中文。提取的相關數據：作者、國籍、出版年、研究設計、DECT能量水平、樣本量、樣本類型、參照標準、性別（表1）。納入文獻的四格表數據：結果見表2。文獻質量評分，納入的8篇文獻中，A級文獻5篇、B級文獻2篇、C級文獻1篇。

表1 納入文獻的基本數據

表2 本薈萃分析中包含8項研究的數據

2.2 Meta分析結果 DECT VNCa診斷椎體骨髓水腫合并敏感度為0.82（95%CI：0.77～0.86）；合并特異度為0.96（95%CI：0.95～0.98）；合并陽性似然比為17.55（95%CI：8.56～35.96）；合并陰性似然比為0.19（95%CI：0.12～0.30）；合并OR值為114.51（95% CI：64.19～204.28）；SROC曲線下面積（AUC）為0.9546，敏感度與特異度交點最大值（Q值）為0.8968，分別繪制森林圖（見圖1、2）。

圖1 雙能量CT診斷椎體骨髓水腫的合并敏感度、特異度、合并陽性似然比、合并陰性似然比的森林圖

圖2 雙能量CT診斷椎體骨髓水腫的SROC曲線

3 討論

椎體骨折少數由跌倒或暴力所致，多數骨質疏松性椎體骨折患者僅輕微受傷（如咳嗽和噴嚏）或無明確外傷。椎體骨折臨床癥狀可以較明顯，也可以癥狀相對輕微，甚至不易察覺，容易造成臨床醫生及放射科醫生漏診。及時準確的診斷有利于迅速制定治療計劃，選擇合適的治療方法，延誤病情易造成壞死或壓縮程度加重，甚至會引起更嚴重的并發癥。常規X線和CT檢查可清晰顯示骨質斷裂、斷端移位情況，但難以顯示骨髓損傷或骨髓水腫。MRI具有較高的組織分辨率，是診斷骨髓水腫的最佳模式。然而在很多的情況下，MRI檢查可能受到限制，有可能造成病情延誤并影響其治療。

DECT技術是一種新興的成像技術，在肌肉骨骼疾病的診斷中起著越來越重要的作用。在直觀顯示解剖細節的同時能反映骨髓的情況，同時其在兩個固定的能量水平下持續發射X射線，將兩個不同能量掃描的圖像進行重建，根據不同的化學成分在兩種不同的能量水平下對X射線的衰減不同（即物質分解技術）區分不同的物質，利用不同能級的X線對不同物質的衰減系數差異，通過VNCa技術將松質骨中鈣鹽部分去除，從而提供更好的骨髓評估圖像，多項研究已經證明，這種方法有助于顯示骨髓水腫［9-11］。與MR比較在檢查的及時性、檢查耗時、檢查適應范圍方面具有一定優勢。

作者對DECT VNCa技術診斷急性椎體骨折骨髓水腫進行薈萃分析，以MRI為參考標準，用顏色編碼圖像和灰階圖像診斷椎體骨髓水腫，顯示了較好的敏感性和較高的特異性。其中Wang等［8］、Petritsch等［2］和Bierry［1］在VNCa基礎上對它們測量CT值進行定量分析，利用ROC曲線分析計算衰減值，證實有水腫的椎體與無水腫的椎體CT值存在明確差異，在定量分析上判斷其骨折的性質，但是不同研究的定量分析得出的CT閾值差異較大，臨床應用價值值得商榷，有待于進一步采取更好的研究方法來對其進行定量分析。

值得注意的是，本研究排除了腫瘤合并的病理骨折。對于DECT VNCa技術診斷骨髓水腫檢查的一些局限性方面，一些研究［4，8］指出，離端板近的椎體骨折可能導致假陰性。另外，Wang等［8］研究發現顯著硬化椎體（50%硬化）或椎體含有較大的氣室時的假陰性率增加。

為了獲得各研究較為完整詳細資料，最大程度地減小研究結果的偏移，本研究選擇了國內外近年來報道DECT VNCa診斷椎體壓縮骨折骨髓水腫的準確性方面的文獻，通過Meta分析計算合并的敏感度、特異度、陽性似然比及陰性似然比，繪制SROC曲線并計算AUC，可以整體反映DECT對骨髓水腫的診斷準確性。

總之，本資料所匯總的文獻整體質量較好，部分研究仍存在偏倚，如樣本量的偏倚、研究方法的偏倚等。研究結果表明DECT檢測骨髓水腫具有可靠的敏感性和特異性，可作為診斷椎體急性壓縮性骨折骨髓水腫重要檢查手段。