經房間隔 經股動脈途徑行射頻消融左側房室旁道療效分析

殷人麟 尤華 吳雁鳴

射頻消融術是心內科治愈室上性心動過速的經典方法，而左側旁道在旁道引起的室上性心動過速中占60%左右。近年來，隨著電生理學和三維標測技術的逐步發展，因經靜脈血管系統，可以減少臥床時間、手術痛苦少、血管并發癥少［1］等優勢，在消融左側旁道室上性心動過速中，越來越多的選擇在三維標測下經房間隔途徑進行射頻消融術［2］。因此，本文擬對三維標測下經房間隔和在二維下經股動脈兩種不同方式行射頻消融左側旁道室上性心動過速的對比分析，以觀察在三維標測下經房間隔途徑是否存在優越性，為臨床工作提供一定的參考和借鑒。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院心內科2014年7月至2017年11月期間接受射頻消融術的左側旁道室上性心動過速患者86例。其中男49例，女37例；年齡21～75歲，平均（61.3±6.2）歲。按患者手術方式不同分為2組，一組是三維標測下經房間隔途徑消融左側旁道室上性心動過速，共46例，另一組是二維下經股動脈途徑消融左側旁道室上性心動過速，共40例。納入標準：（1）凝血功能正常。（2）心臟電生理檢查提示A型預激綜合征或隱匿性左側旁道。（3）術前未服用抗心律失常藥物或停用抗心律失常藥物5個半衰期以上。（4）嚴重的心肝腎功能衰竭者除外。

1.2 方法 （1）三維房間隔組：在X線透視下，放置射頻消融導管于心腔內，激活三維標測，作為標測消融的指示路牌，按常規方式行房間隔穿刺術，將SWARTZ鞘管放置于左心房后，置入消融導管，在三維下使消融導管到位進行消融治療。（2）二維股動脈組：所有患者均在C臂X線機熒屏監測下，采用經股動脈逆行方式進行射頻消融治療。

1.3 觀察指標 對比兩組的手術時間（自手術消毒開始至消融終點的時間）、手術即刻成功率、復發率（兩組患者術后隨訪6個月，觀察復發率）、手術嚴重并發癥和X線曝光時間。

1.4 統計學方法 采用SPASS17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組療效比較經房間隔組在手術時間、X線曝光時間方面明顯短于經股動脈組，兩組即刻成功率、復發例數、手術嚴重并發癥比較差異無統計學意義。見表1。

表1 兩組療效比較（x±s）

3 討論

射頻消融術治療室上性心動過速在臨床上已是成熟的首選方法。近年來，三維標測系統在心律失常射頻消融術中的應用日趨廣泛。三維標測系統實質是借助于三維標測系統，獲得心腔內三維解剖圖像、心電激動傳導順序及消融標測導管位置，因此比二維更有直觀性、準確性和安全性，且術者和患者可以減少X線的輻射，減少X線輻射對術者的皮膚、免疫和造血系統的影響［3］。本資料結果顯示，三維下經房間隔途徑消融左側旁道室上性心動過速X線曝光時間明顯低于二維下經股動脈途徑（P＜0.01），對保護患者和術者具有現實意義。

基于左側旁道的解剖學特點，導管進入左側心腔存在兩條途徑。一條是經大動脈逆行途徑在二尖瓣環心室側標測消融左側旁道，是以前消融左側旁道的最常用術式。另一條則是經靜脈到達右心房，經房間隔穿刺至左心房后，在二尖瓣環心房側消融左側旁道，這是近年逐步發展的新技術［4］。在本資料中，作者發現在三維下經房間隔途徑消融手術時間明顯低于二維下經股動脈途徑（P＜0.01），與近來國內外報道一致［5-6］。考慮到變異的人體瓣膜、腱索等解剖結構特點給穿刺動脈逆行射頻消融操作帶來了難度，比如一些主動脈瓣狹窄或鈣化；多年糖尿病、高血壓或長期吸煙的患者，其血管迂曲、狹窄的風險高。而穿刺房間隔途徑，導管在較光滑的左心房面內操作，無瓣膜、腱索和肌小梁等解剖結構的干擾，導管易于操作移動，有利于進行標測，同時在Swartz鞘管的支撐下，消融靶點貼靠好，消融成功率高［7］。

在本資料中，兩組的手術成功率、復發率、手術并發癥未發現有統計學差異（P＞0.05）。經股動脈途徑有2例未成功病例。其中1例是因為從股動脈逆行途徑，因導管方向過大，導管難以旋轉，方向難調，導管貼壁不良，導致消融失敗；另1例是動脈迂曲導致操作失敗。這2例患者后均改為經房間隔途徑，消融導管易到位，貼靠良好，靶點穩定，消融成功。一例經股動脈逆行途徑出現并發癥主要因股動脈穿刺時出現后腹膜血腫。因此，報道和臨床實踐均說明經大動脈逆行途徑遇到瓣膜或動脈畸形的患者，甚至旁道位置比較特殊的病例，需改為經房間隔途徑。但是，也有學者提出這兩種途徑哪種更有優勢定論為時過早，只能說明具有一定的互補性。也有一些特殊位置的消融，經房間隔途徑不易消融，但改為股動脈逆行途徑消融反而容易成功［8］。

綜上所述，在三維標測下經房間隔途徑消融左側房室旁道可以明顯減少手術時間并且減少術者和患者的X線透視時間。但在手術成功率、復發率和手術并發癥方面未見明顯差異。但值得提出的是，房間隔穿刺術對術者的經驗和技術提出較高要求，如不能熟練地進行房間隔穿刺，有可能出現嚴重并發癥，術者可根據經驗及患者情況選擇適合的消融途徑。