“階梯療法”治療胸腰椎新鮮骨折腹脹便秘療效觀察

楊朝森 張曉平 董黎強(qiáng)?

胸腰椎骨折是常見的骨科疾病。腹脹便秘作為其早期常見的并發(fā)癥，不僅降低患者的生活質(zhì)量，更為臨床治療的開展帶來困難。目前，在胸腰椎骨折后腹脹便秘治療方面，尚無規(guī)范統(tǒng)一的方法。現(xiàn)為進(jìn)一步探討其防治在臨床工作的規(guī)范性，作者對采用“階梯療法”治療胸腰椎骨折患者的臨床資料進(jìn)行總結(jié)。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2016年11月至2017年12月在浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院脊柱外科住院的胸腰椎骨折后腹脹便秘患者102例為觀察對象，其中男50例，女52例；年齡16～102歲，平均（44.2±5.6）歲。其中單純性胸腰椎骨折31例，爆裂性胸腰椎骨折（不伴截癱）49例，爆裂性胸腰椎骨折（伴截癱）22例。所有患者本次受傷前均無習(xí)慣性便秘。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［1］：（1）有明確外傷史。（2）局部腫痛、壓痛、畸形、功能障礙，嚴(yán)重者可合并脊髓損傷。（3）X線正、側(cè)位攝片可明確骨折部位及類型。（4）上腹部脹悶，腹壁軟，叩診為鼓音。（5）無便或排便時間延長至＞2d/次，糞便干燥堅(jiān)硬，腸鳴音減退或消失，無氣過水聲，肛門無排氣。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：大便不通，頻轉(zhuǎn)矢氣，脘腹痞滿，腹痛拒按，按之硬，甚或潮熱譫語，手足濈然汗出，舌紅苔黃，脈沉實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)檢查確診為胸腰椎新鮮性骨折，且為外傷所致。（2）符合胸腰椎骨折后腹脹便秘診斷。（3）無胃腸道器質(zhì)性病變。（4）無其他嚴(yán)重的合并癥。（5）骨折前大便正常，無習(xí)慣性便秘。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）與上述標(biāo)準(zhǔn)不相符者。（2）合并嚴(yán)重心肝腎疾病、糖尿病、免疫性疾病、精神類疾病患者。（3）椎體解剖結(jié)構(gòu)異常。（4）病理性骨折。（5）其他除骨折外因素導(dǎo)致便秘患者。

1.2 治療方法 所有患者在入院后根據(jù)骨折類型分別選用手法復(fù)位、墊枕復(fù)位保守治療，或行PKP手術(shù)、切開復(fù)位內(nèi)固定椎管減壓手術(shù)治療?；颊咦允杖氩》亢蠹催M(jìn)行骨科常規(guī)護(hù)理，包括飲食指導(dǎo)、心理干預(yù)、排便訓(xùn)練、腹部按摩、健康教育等。當(dāng)患者出現(xiàn)腹痛、排氣不暢等腹脹便秘癥狀時，進(jìn)行第一階梯治療。（1）第一階梯：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，采用大黃粉穴位貼敷治療：將粉碎后的大黃粉和適量酒精調(diào)成糊狀，制作成敷貼，消毒患者肚臍后貼于神闕穴上，膠布固定，12h/次，2次/d。治療1d后觀察療效，若使用后無效，或癥狀持續(xù)加重，立即進(jìn)入下一階梯治療。（2）第二階梯：在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上，停用穴位貼敷，給予患者口服自擬方“通便湯”。組成：番瀉葉6～9g，廣木香3～6g，元胡10～15g，青、陳皮各10g，甘草3g，熱開水泡服，500～1000ml/次。治療1d后觀察療效，若服用后無效，或癥狀持續(xù)加重，則立即進(jìn)入一下階梯治療。（3）第三階梯：在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，患者停用“通便湯”，改為口服大承氣湯：大黃、枳實(shí)各12g，厚樸24g，芒硝6g，1劑/d，煎服，2次/d，早晚各一次。密切觀察患者腹脹情況及排氣、排便情況。治療1d后，若患者排氣、排便則停用大承氣湯。對于三個階梯治療均無效果，且已經(jīng)發(fā)生腸梗阻等嚴(yán)重后果的患者，及時評估腸管氣液平面的變化情況，根據(jù)病情情況及時予外科手術(shù)干預(yù)。

1.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：用藥后8h內(nèi)即出現(xiàn)排氣、排便，腹脹、便秘減輕，食欲增加，精神癥狀好轉(zhuǎn)；有效：用藥后8～16h出現(xiàn)排氣、排便，腹脹便秘減輕；無效：用藥后16h后仍無排氣、排便，腹脹不適［2］。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率 經(jīng)“階梯療法”治療102例患者顯效60例、有效38例、無效4例，“階梯療法”的總有效率為96.08%。

2.2 不同骨折類型的治療效果 見表1。

表1 不同骨折類型的治療效果［n（%）］

2.3 自擬方治療總有效率 在第二階梯的治療中，患者服用自擬方“通便湯”后，有效60例、無效22例，總有效率為73.17%?；颊吒雇?、腹脹8h內(nèi)均得到不同程度緩解，給藥后平均6h出現(xiàn)腸鳴音亢進(jìn)，隨后患者排氣、排便。排便多為軟便或稀軟便，無水樣便出現(xiàn)。

3 討論

腹脹便秘是胸腰椎骨折患者常見的并發(fā)癥之一。骨折部位產(chǎn)生的腹膜后局部血腫壓迫交感神經(jīng)節(jié)，抑制腸蠕動的發(fā)生，加之患者住院期間長期臥床、生活習(xí)慣改變等原因，共同導(dǎo)致了腹脹便秘的發(fā)生。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，此類腹脹便秘為體內(nèi)氣血瘀滯、腑氣不通所致［3］。臨床上常使用加斯清、杜密克等藥物促進(jìn)胃腸道蠕動，但治療效果不理想；大承氣湯等峻下方劑在中醫(yī)臨床中使用較為普遍，其通便效果尚可，但易致津氣虧耗。作者經(jīng)過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，此類胸腰椎骨折后腹脹便秘的治療目前尚無統(tǒng)一規(guī)范的方法。故本臨床研究提出了中醫(yī)治法為主的“階梯療法”，希望能提高療效，同時又降低治療和藥物帶來的副作用和風(fēng)險，從而更利于患者康復(fù)，提高生活質(zhì)量。

對于腹脹便秘癥狀較輕的患者，應(yīng)避免過度用藥，給患者帶來不必要的副反應(yīng)，因此第一階梯可采用大黃粉貼臍的方法。不僅便于操作，患者依從性好，其產(chǎn)生的副作用也更?。?］。但此方法對于嚴(yán)重胸腰椎骨折患者的治療效果較差，可能與該類患者的腹脹便秘情況較重有關(guān)。

目前臨床上常用峻下熱結(jié)的大承氣湯治療胸腰椎骨折后腹脹便秘，但其瀉下作用強(qiáng)，易導(dǎo)致虛弱或年老患者津液虧損、正氣損耗，不利于患者病情的康復(fù)［5］。因此作者自擬了“通便湯”，作為第二階梯的治療用藥。方中以番瀉葉瀉下導(dǎo)滯、通便，元胡活血散瘀、理氣止痛，輔佐以廣木香、青皮、陳皮，行氣健脾，以甘草緩急止痛，調(diào)和諸藥。此方對于發(fā)病短、起病急的腹脹便秘患者療效較好，能在較短時間內(nèi)起到行氣止痛、潤下通便的作用，且瀉下作用較緩和，易為多數(shù)患者接受。

臨床觀察結(jié)果顯示，“階梯療法”對于不同類型的胸腰椎骨折治療效果不同。單純性胸腰椎骨折大多由于老年患者骨質(zhì)疏松導(dǎo)致，僅存在血腫壓迫，多不伴截癱，故單純性胸腰椎骨折患者的腹脹便秘多癥狀較輕，觀察結(jié)果顯示，在第一或第二階梯治療有效的患者占全體單純性胸腰椎骨折患者的93.55%（29/31），故對于此骨折類型的患者，相較于直接使用大承氣湯，使用穴位貼敷或自擬方“通便湯”不僅同樣有效，且副作用更?。徊话榻匕c的爆裂性胸腰椎骨折血腫較嚴(yán)重，結(jié)果顯示此類骨折后腹脹便秘患者有67.35%（33/48）在第二階梯治療有效，更適合緩和瀉下的“通便湯”治療。伴截癱的爆裂性骨折，其脊髓神經(jīng)損傷嚴(yán)重，術(shù)后產(chǎn)生的腹脹便秘相較前兩類骨折患者更為嚴(yán)重。結(jié)果提示，此類腹脹便秘的患者更趨向于在第二或第三階梯的治療中有效，占此類患者的77.27%（17/22），其中第二階梯占40.91%（9/22），第三階梯占36.36%（8/22）。結(jié)果表明，該型腹脹便秘患者使用瀉下作用強(qiáng)烈的峻下方劑大承氣湯進(jìn)行治療的占比明顯增多。因此，作者認(rèn)為在臨床中應(yīng)根據(jù)患者的骨折類型和病情特點(diǎn)，選用最適合該患者的藥物，從而在避免延誤治療時機(jī)的同時又能有效地防止過度治療，尤其對于體弱的老年患者，能起到防止不必要的津液和正氣虧耗的作用。

綜上所述，本“階梯療法”對于不同類型的胸腰椎骨折后腹脹便秘的治療方面有著一定的指導(dǎo)意義。但本臨床研究也存在著一些不足。如在“階梯療法”對胸腰椎骨折患者生活質(zhì)量、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間等方面的影響未進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計(jì)和分析，有待于更進(jìn)一步的研究和觀察。