帶線錨釘治療尿毒癥患者股四頭肌腱自發性斷裂的療效分析

朱承躍 胡慶豐? 潘浩 周輝 賈高永 袁建敏

股四頭肌是人體最強大的肌肉之一，通常遇到強大暴力才會斷裂。某些慢性疾病常伴隨肌肉骨骼病變，引發病理性骨折和肌腱自發性斷裂。慢性腎臟病患者內環境紊亂，代謝毒素難以排出體外，大量聚集在骨骼肌肉系統內容易導致組織脆性增加，輕微暴力甚至日常活動即可引起骨折或肌腱撕裂。Wilson［1］于1957年首次報道尿毒癥患者股四頭肌肌腱自發性斷裂的現象后，相關文獻并不多見，且多以個案報道的方式見于國內外雜志，治療方式也各不相同［2-7］。作者自2008年1月至2017年12月共收治9例尿毒癥并發股四頭肌腱斷裂的患者，均以帶線錨釘重建修復，取得良好療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 9例尿毒癥并發股四頭肌腱斷裂的患者中男5例，女4例；年齡40～71歲，平均（53.6±8.8）歲。單側自發性斷裂7例（7膝），雙側同時自發性斷裂2例（4膝）。持續性血液透析治療1～10年，平均（3.6±2.9）年。

1.2 手術過程 常規采用全身麻醉或硬脊膜外麻醉，術前扎止血帶、導尿；應用膝正中切口，長約10cm，止于髕骨上緣顯露斷端即可，逐層分離，見局部有少許血凝塊，將其清除干凈后，檢查發現股四頭肌在髕骨上緣腱-骨聯合處完全斷裂，部分在髕骨兩側擴張部還有連接。切除斷端失活組織后，伸直膝關節牽拉股四頭肌復位后，確認其在髕骨上的附著點。于髕骨平面的10點、2點鐘方向擰入2枚帶線錨釘，確認釘尾完全埋入骨質內，取出手柄并牽拉釘尾所帶縫線，確認錨釘穩定無松動后，用Bunnell法將釘尾2根獨立的不可吸收縫線縫合股四頭肌斷端（見圖1）。緩慢屈膝至45°，確認已固定牢固后，沖洗并放置引流管一根，縫合切口后膝關節伸直位石膏固定。

圖1 左側股四頭肌腱自發性斷裂影像片（血液透析10年）

1.3 術后處理 考慮尿毒癥患者免疫功能低下，術后24h內應用頭孢呋辛預防感染；膝關節伸直位固定6周后，改用卡盤支具逐步增加膝關節活動度鍛煉直至恢復日常生活能力；手術出血量，手術時間，并發癥，隨訪時間，恢復時間，恢復后膝關節最大屈曲度，髕骨高度（Insall-Salvati法）以及膝關節IKDC評分等均作詳細記錄。

2 結果

所有手術均順利完成，手術時間55～70min/膝，平均（61.2±8.4）min/膝；手術出血量20～60ml/膝，平均（34.6±10.7）ml/膝；隨訪12～36個月，平均（19.6±4.8）個月；自術后至恢復正常日常活動能力時間8～13個月，平均（10.1±2.7）個月；膝關節最大屈曲度為90°～130°，平均（122.5±12.6）°；髕骨高度1.01～1.21cm，平均（1.06±0.09）cm；膝關節IKDC評分86～99分，平均（94.1±6.7）分。1例患者術后切口約1cm脂肪液化，經持續換藥并再次縫合后順利愈合。

3 討論

股四頭肌腱外傷性斷裂在創傷外科中比較常見，好發于活動量大的青年人群，而自發性斷裂卻相對罕見，多繼發于各種慢性疾病。尿毒癥患者腎功能嚴重受損，腎小球濾過率低至＜15ml/min，體內大量毒性代謝產物聚集，造成股四頭肌腱的慢性病理改變，形成“腱病”，致使其在輕微暴力甚至零暴力作用下即發生斷裂。

由于股四頭肌肌腱自發性斷裂發生率低，且該類患者常無明顯外傷史，因此臨床上容易漏診。作者的經驗是：（1）詳細詢問病史，明確各種慢性疾病史及用藥史，熟悉各種常見內科疾病、藥物對運動系統的損傷作用。（2）完善體格檢查，作者注意到股四頭肌腱斷裂的患者髕骨上方明顯壓痛，有空虛感，不能主動伸直膝關節，屈曲時膝上方可見明顯凹陷，浮髕試驗（+）。（3）影像學檢查：入院后X線是常規檢查，常無明顯骨折征象，部分患者可見撕脫性小骨片，但該類患者膝關節腫脹，髕骨位置較低，并伴有前傾，提示股四頭肌腱撕裂可能；結合患者體格檢查，急診B超檢查可以作為排除性診斷手段，如超聲檢查發現陽性結果，MRI平掃則是確診手段，MRI常可見股四頭肌腱于腱-骨聯合處完全斷裂，殘端卷曲、皺縮；關節腔內血腫形成。作者認為其與外傷性股四頭肌肌腱斷裂的患者比較，尿毒癥患者股四頭肌肌腱斷裂后關節腔內積液增多并不顯著，提示這可能是一種慢性積累性損傷。

對于股四頭肌腱斷裂的手術治療，目前尚無統一的標準。Vincenzo等［8］報道約50%的患者采用髕骨鉆孔縫合修復，其中15.1%加用鋼絲加固；作者認為鉆孔修復技術也有其局限性：（1）切口更大，操作更加繁瑣，部分患者需二次手術取出鋼絲，對于尿毒癥患者，微創切口能更快的愈合且錨釘無需取出。（2）縫合點局部張力大，易發生局部肌肉組織的切割和撕裂，縫合線在骨道內也容易發生磨損斷裂，尿毒癥患者本身肌肉組織愈合較正常人差，內固定失敗的風險更高。（3）由于骨性隧道不能鉆的過多，因此局部應力分布不均，不易達到肌肉力臂的生理狀態。帶線錨釘則有其特殊優勢：（1）Khazen等［9］研究表明錨釘在骨質內有強大的把持力，所帶的縫線強度較高，固定作用強大可靠。（2）本資料中所有患者均采用2枚錨釘固定，每枚錨釘尾部帶有2根獨立的高張縫線，有效的分散應力，在患者早期活動時具備抗髕骨扭轉的能力同時避免了對肌腱的切割作用。（3）錨釘植入操作簡單，可以直接在髕骨上極重建股四頭肌腱止點，有效縮短手術時間，減少創面暴露，最大程度地恢復股四頭肌腱末端的生理形態。也有學者提到將骨面磨至滲血有利于腱骨愈合的修復［10-11］。此外，作者認為鑒于尿毒癥患者機體修復能力較弱，理論上單純縫線修復可靠性差，且固定6周開始逐步康復鍛煉更為安全。

本組報道的病例在隨訪時間內均取得滿意療效，主要不足之處在于病例數較少，缺乏與正常患者外傷性股四頭肌腱斷裂的對比，因此仍需進一步大樣本的研究。