改良式局部麻醉法在傳統包皮環切術中的應用

陳立 吳林斌 黃來劍

包皮環切術是泌尿外科常見手術，能有效減少艾滋病、性傳播疾病及腫瘤的發病率［1-2］。其麻醉方法傳統上選取1%利多卡因自陰莖根部垂直進針用藥行背神經阻滯麻醉［3］，進針深度一般達到陰莖深筋膜或白膜，麻醉有效時間基本在30～40min。傳統麻醉方法進針時，患者疼痛感明顯，且麻醉時間偏短。部分患者陰莖、包皮的位置、形狀異常導致手術時間延長，可致使術中及術后疼痛明顯。本次實驗，將研究加用復方利多卡因外用乳膏、羅哌卡因針加強局部麻醉效果，且麻醉方法將采用陰莖根部環形皮下注射，觀察比較改進式麻醉方法，在麻醉注射過程中及麻醉后能否有效減輕患者疼痛。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年3月至2018年2月間，因“包莖”及“包皮過長”，于溫州市人民醫院行包皮環切術的各年齡段患者170例。納入標準：（1）具備行“包皮環切術”手術適應癥患者。（2）患者（或監護人）能充分理解疼痛評分并同意術后隨訪。（3）無嚴重外科手術禁忌癥者（如局部皮膚嚴重感染，心、肝、肺或全身嚴重代謝性疾病等）。（4）無麻醉藥物過敏史者。排除標準：（1）本人（尤其是兒童）無明顯術中、術后疼痛心理準備者。（2）包皮嚴重畸形或嚴重粘連患者。（3）術后失訪患者。本次實驗，按患者就診時間順序，隨機分為A對照組（利多卡因針，陰莖根部背神經阻滯麻醉）、B藥物改良組（利多卡因乳膏+利多卡因針+羅哌卡因針，陰莖根部背神經阻滯麻醉）、C注射方法改良組（即利多卡因乳膏+利多卡因針+羅哌卡因針，陰莖根部環形皮下注射），分別進行傳統包皮環切術。三組患者年齡差異無統計學意義（P＞0.05）。本實驗經本院倫理委員會通過，并由患者簽署知情同意。

1.2 麻醉方法 A組為對照組，予1%利多卡因針（天津金耀集團湖北天藥藥業股份有限公司），用量0.1ml/kg，陰莖根部背神經阻滯麻醉，12點、5點、7點的三點式麻醉，進針方式為垂直進針，進針深度達到陰莖白膜。B組為藥物改良組，術前30min，予復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司）2g（兒童1g）于陰莖根部皮膚、包皮及龜頭涂抹，術中采用利多卡因0.05ml/kg與鹽酸羅哌卡因（嘉博制藥）0.05ml/kg，背神經阻滯麻醉，12點、5點、7點的三點式麻醉，進針方式為垂直進針，進針深度達到陰莖白膜。C組為注射方法改良組，外用藥物及麻醉針劑同B組，但麻醉進針采取陰莖根部環形皮下注射。

1.3 治療方法 患者平臥位，常規消毒鋪巾。按原定方案局部麻醉成功后，切除過長包皮。創口可吸收縫線縫合，紗布及彈力繃帶包扎。

1.4 麻醉起效及持續時間 自麻醉注射結束起自完全痛覺阻滯時間記錄為麻醉起效時間。自痛覺完全阻滯至痛覺到達最高峰時的時間記錄為麻醉持續時間。分別比較各組患者的麻醉起效及持續時間。

1.5 疼痛評分 采用VAS疼痛評分法，自0分（無痛）至10分（難以忍受的疼痛）。其中1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，≥7分為重度疼痛。通過患者在院觀察時詢問、電話隨訪及門診隨訪時記錄。記錄患者（a）麻醉時、（b）術中、（c）術后至30min、（d）30min～1h、（e）1～2h的VAS疼痛評分。

1.6 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，樣本符合正態分布且方差齊者采用方差分析，不符合正態分布者予非參數檢驗Kruskal-Wallis檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者麻醉起效時間和持續時間比較 見表1。

表1 三組患者麻醉起效時間和持續時間比較［min，（x±s）］

2.2 三組患者不同時間段VAS評分比較 見表2。

表2 三組患者不同時間段VAS評分比較［分，（x±s）］

2.3 不良反應 A組出現術后頭暈、惡心2例，B組出現術后惡心1例，平臥休息5min后均緩解，C組患者未見明顯不良反應。三組患者不良反應經χ2檢驗，差異無統計學意義（P＞0.05）。各組患者均無嗜睡、心動過緩、低血壓、呼吸抑制、四肢麻木等。

3 討論

包皮過長及包莖是泌尿外科的常見疾病，廣泛存在于各個年齡段的男性［4］。兩種疾患能夠明顯增加男性泌尿生殖道感染、陰莖腫瘤等疾病的患病率，并影響男童生殖器發育。包皮環切術作為治療包皮過長及包莖的基本方法，可有效預防男性生殖道感染、腫瘤的發生率及其他生殖道疾病的傳播。

利多卡因、羅哌卡因和丙胺卡因均屬于酰胺類麻醉藥，該類藥物通過作用于神經，抑制鈉離子通道，阻滯痛覺感受器和神經末梢沖動產生及傳導，從而起到局部麻醉的作用。Chen等［5］研究發現，利多卡因聯合羅哌卡因對于陰莖包皮手術能有效快速長時間麻醉，且毒性和副作用較小。復方利多卡因乳膏是由丙胺卡因和利多卡因組成的復方制劑，該藥物涂抹于皮膚表面，釋放至皮層及皮下層，作用于神經末梢起效［6］。本次實驗，選取了57例（A組）患者選用傳統的麻醉藥物；綜合考慮了局部涂抹復方利多卡因乳膏對麻醉時疼痛的減輕作用，以及結合利多卡因注射液的迅速起效性和羅哌卡因注射液的長效優勢，選取57例改良麻醉藥物組（B組）及56例改良麻醉組（C組），發現麻醉藥物改良后（利多卡因乳膏+利多卡因+羅哌卡因），麻醉持續時間明顯延長，患者耐受程度明顯提高（P＞0.05）。作者考慮，麻醉時間的延長主要依靠羅哌卡因的長效麻醉作用。該作用與其相對較為遲緩的藥代動力學有關。且其代謝產物中包括3-羥基羅哌卡因與4-羥基羅哌卡因，該兩種化合物仍然有較弱的局部麻醉作用。

部分國家男性在兒童時期即行包皮環切術［12］。目前我國男性有手術適應癥卻未行該手術的原因很大程度上包括對手術麻醉及術后疼痛的顧慮。該手術傳統上采用陰莖根部垂直進針神經阻滯麻醉，該方法疼痛感明顯，患者尤其是兒童較難耐受［6］。本資料中比較了根部垂直進針神經阻滯和環形皮下注射兩種麻醉方法。作者發現，兩組垂直進針的患者，疼痛程度均強于環形皮下注射組（P＜0.05）。陰莖的感覺神經分布主要是陰莖背神經，該神經主干及分支主要位于Buck’s筋膜［7］。而傳統的垂直進針法直接刺激Buck’s筋膜及白膜，故患者麻醉時疼痛劇烈。而環形皮下注射，進針點位于陰莖淺筋膜，注射麻醉藥物后，藥物逐漸滲入Buck’s筋膜，故患者疼痛程度較輕，較能耐受。

因此，包皮環切術前予復方利多卡因乳膏局部涂抹，術中采用利多卡因加鹽酸羅哌卡因針聯合麻醉，麻醉鎮痛的起效快，持續時間長，值得推廣。而單純使用利多卡因針及采用麻醉陰莖根部垂直進針背神經阻滯麻醉，也能起到麻醉效果，但較改良方法的效果稍差。