人本主義心理治療對早期卒中后抑郁患者運動功能康復的影響

岳衛清 錢淑霞?

卒中是全球老年人群病死率最高的三大疾病之一，卒中后抑郁（post stroke depression，PSD）是其常見的并發癥，影響肢體功能康復、延長住院時間和增加病死率等［1-2］。國內外研究PSD的發病率多在20%～79%，但多數研究為30%～50%［3-4］。有研究認為抗抑郁藥物能夠改善卒中后抑郁的抑郁癥狀，有助于患者肢體功能康復［5］，有少量研究認為認知行為心理治療通過改變不合理認知，也能夠改善抑郁癥狀［6］。羅杰斯認為，人有一種與生俱來的自我實現傾向，最了解自己的只有當事人自己，因此當事人自己對找出更好地應付現實生活的途徑負有責任和能力，通過共情、建立良好的治療關系，強調挖掘患者的主觀能動性［7-8］。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇本院2015年6月至2017年6月神經內科住院治療的腦卒中后抑郁患者81例，入選標準：首次發病、年齡18～70歲、病程7d以內的急性腦卒中后抑郁患者，符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制定的診斷標準；腦卒中后抑郁符合ICD-10器質性抑郁發作診斷標準；漢密爾頓抑郁量表（HAMD17項）評分≥17分；小學以上文化。排除標準：既往有腦梗死病史并遺留有功能殘疾的患者；既往診斷為抑郁癥及其他精神疾病的患者；1個月前服用抗抑郁藥物患者；美國國立衛生院卒中評分量（NIHSS）＞20分的患者；出血量＞30ml的腦出血患者；嚴重失語患者；妊娠期女性患者；血管畸形患者；其他不適合物理康復治療患者。采用隨機數字表法將入選患者分為觀察組和對照組。觀察組41例，其中男23例，女18例；年齡39～70歲，平均（60.3±8.2）歲；NIHSS評分6～15分，平均（8.7±3.2）分；HAMD評分15～32分，平均（24.6±8.2）分；前循環卒中38例、糖尿病15例、高血壓32例、心房顫動/撲動2例。對照組40例，其中男23例，女17例；年齡38～70歲，平均（61.1±9.2）歲；NIHSS評分6～16分，平均（8.9±3.6）分；HAMD評分16～34分，平均（25.3±8.1）分；前循環卒中37例、糖尿病13例、高血壓32例、心房顫動/撲動3例。兩組上述資料的差異均無統計學意義（P均＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均采用腦卒中常規治療方法治療，控制高血壓、控制腦水腫，維持水、電解質平衡，應用神經營養藥物治療，康復訓練。觀察組在此基礎上，應用人本主義心理治療聯合抗抑郁劑舍曲林治療。對照組單用舍曲林治療。心理治療：前4周，1次/周，后8周，1次/2周，30～40min/次，采用人本主義心理治療。人本主義治療，咨詢師對患者必須無條件的尊重與接納，令當事人體驗到一種尊重、安全、自由，與患者建立信任關系后，予高度的同情心，協助患者接受被阻礙、被否認的情感，讓自我與情感變得協調一致，不再否認、懼怕、抵制自己的真實感受，能切實生動地體驗自己的真實情感，體會到放松感，從而緩解抑郁。在安慰、疏導、指導、鼓勵的基礎上，挖掘患者渴望康復、渴望回歸社會的心理，發揮患者在康復中的主觀能動性。抗抑郁藥物舍曲林50mg/d。

1.3 療效標準 兩組患者均于治療前、治療4周末、12周末分別采用HAMD評定抑郁癥狀、美國國立衛生院神經功能缺損量表（NIHSS）評定神經功能以及Barthel指數評定患者的日常生活質量。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，治療前后比較采用單因素方差分析；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 隨訪情況 兩組患者共79例完成隨訪，其中觀察組40例，對照組39例。治療組患者退出研究1例，因患惡性腫瘤。對照組退出研究1例，因腦梗死復發，有2例因藥物不良反應拒絕舍曲林治療，完成隨訪。

2.2 兩組患者治療前后HAMD評分比較 見表1。

表1 兩組間HAMD評分比較［分，（x±s）］

2.3 兩組患者治療前后NIHSS評分和Barthel指數的比較 見表2、3。

表2 兩組間NIHSS評分比較［分，（x±s）］

表3 兩組間Barthel指數評分比較［分，（x±s）］

3 討論

抑郁是腦卒中后最常見的并發癥，患者主要表現為情緒低落、興趣下降、缺乏主動性、精力下降、睡眠障礙等。有研究報道卒中后1個月內抑郁的發病率高達27.3%［9］。腦卒中病變累及腦干、基底核、額葉等部位，影響5-HT能神經元和NE 能神經元及其通路，導致兩種遞質水平降低而引起抑郁。腦梗死早期患者不同程度的機體功能缺損導致患者生活自理能力的下降，工作能力喪失，經濟收入受損，這些社會心理因素均可導致其產生情緒低落、自卑和悲觀無望等抑郁情緒。同時有研究發現抑郁情緒影響患者參與康復治療的主動性，影響神經功能的康復效果，延緩神經功能缺損的恢復時間。目前國內外對腦卒中后抑郁治療越來越重視，多數研究為各類抗抑郁藥物治療。目前心理治療的研究較少，心理治療的研究局限于認知行為心理治療，本研究通過人本主義心理治療聯合舍曲林治療早期PSD的對照研究，發現能夠非常有效改善早期PSD患者的抑郁癥狀，在治療12周后改善抑郁效果優于單用舍曲林組，同時在治療12周后能夠促進患者的神經功能康復，改善患者日常生活質量。神經功能的改善，可能與人本心理治療聯合抗抑郁劑治療后患者抑郁情緒改善，激發了患者對康復治療的主觀能動性，對藥物治療和康復訓練依從性增加相關，本研究發現觀察組無患者因藥物不良反應而退出研究，但是本研究樣本量較小，有待大樣本研究。

總之，對腦卒中患者應及時抑郁評估，早期發現患者的心理問題，早期給予抗抑郁治療，聯合心理治療，能夠消除患者的負性情緒，人本主義心理治療可能更能夠提高藥物治療和康復訓練的依從性，有助于促進患者神經功能的恢復，減輕致殘程度，從而提高生活質量。