加味大承氣湯對膿毒癥急性肺損傷大鼠血清PCT CRP和免疫功能的影響

蔣朱秀 李敏靜 陳曄 江勁 殷舟 鄭小偉

膿毒癥是重癥病房的最常見危重癥之一，多繼發于嚴重感染、休克、創傷和大手術后，是由于局部或全身感染等因素所導致的全身炎癥反應綜合癥（SIRS），是誘發多臟器功能障礙綜合癥（MODS）的重要原因，也是臨床上危重病中最常見的死亡原因［1］。肺臟是這一連貫的病理過程中最易受損傷的首位靶器官［2］，因此膿毒癥并發急性肺損傷是膿毒癥患者死亡最常見的病因，急性肺損傷（ALI）是各種原因造成急性彌漫性肺間質及肺泡水腫，而導致的急性低氧性呼吸衰竭。中西醫結合治療在臨床中運用廣泛，但其機制尚不明確，本研究通過加味大承氣湯對膿毒癥急性肺損傷大鼠的血清降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）和免疫功能的影響進行探討，從而闡明加味大承氣湯對膿毒癥急性肺損傷的炎癥抑制和免疫功能的調節作用。

1 材料與方法

1.1 實驗動物 清潔級雄性SD大鼠40只，體質量為200～220g，實驗動物生產許可證號：SCXK（滬）2013-2016，動物合格證號：2008001665123，購于上海西普爾-必凱實驗動物有限公司，飼養于浙江中醫藥大學實驗動物中心清潔級動物房。

1.2 主要試劑 PCT試劑盒： 德國羅氏公司化學發光法試劑盒，批號：23285903；CRP試劑盒：日本SEKISUIMEDICAL公司，批號：908RAO；T細胞亞群試劑盒：美國BD公司，批號90719。

1.3 實驗藥物 加味大承氣湯由大黃、芒硝各10g，厚樸、枳實、麥冬、當歸各12g，生黃芪20g組成。藥物均購自浙江中醫藥大學附屬第二醫院藥房，自動煎藥機煎出藥液，再濃縮為含生藥10g/ml。醋酸地塞米松片：浙江仙琚制藥股份有限公司，批號1505121。

1.4 實驗方法 （1）膿毒癥急性肺損傷模型的制備：實驗大鼠購來后清潔級飼養7d，實驗前自由飲水，禁食過夜。預留正常對照大鼠組后，其余大鼠均進行造模處理，以5%氯胺酮（0.2ml/100g體重）肌肉麻醉后，將動物固定、腹部脫毛、消毒、鋪無菌洞巾。沿腹正中線作1.5cm切口，找到盲腸，仔細剝離腸系膜，在盲腸根部結扎盲腸，避免結扎回腸及盲腸系膜血管。用5ml塑料注射器針頭穿刺盲腸3次，擠出少許腸內容物。之后，將盲腸還納腹腔，逐層縫合腹壁切口，術畢。立即予實驗大鼠皮下注射生理鹽水10ml進行抗休克處理。（2）動物分組和給藥：大鼠無干預飼養后隨機分為正常對照組、急性肺損傷模型組、加味大承氣湯（中藥組）、地塞米松組、中藥+地塞米松（中西醫結合組），每組各8只。造模后立即灌胃給藥1次，以及造模后8h再灌胃1次，各組給藥治療方案：中藥組分別以10ml/kg的劑量灌胃2次；地塞米松組分別以5mg/kg的劑量灌胃2次；中西醫結合組兩種藥物同時灌胃，正常對照組和模型對照組均以劑量10ml/kg的生理鹽水灌胃。各組大鼠于造模后24h處死收集標本進行檢測。

1.5 標本采集與處理 血清PCT、CRP和流式細胞術檢測患者血液中CD4+、CD8+T淋巴細胞數的檢測：各組大鼠麻醉后，腹主動脈取血，離心，取上清液，-20℃貯存備用，采用德國羅氏公司化學發光法檢測血清PCT水平，血清PCT正常參考范圍為0～0.05ng/ml，PCT＞0.05ng/ml為陽性。采用貝克曼生化分析儀檢測CRP，以CRP≥10mg/L為陽性。采用全血直標法流式細胞術檢測T細胞亞群，分析CD4+、CD8+細胞百分率，并計算 CD4+/CD8+值。

1.6 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間采用t檢驗進行比較，P＜0.05為差異有統計學意義，P＜0.01為差異有非常顯著性。

2 結果

2.1 各組大鼠一般狀態觀察 正常組大鼠飲食毛發均正常，呼吸均勻平穩，反應靈敏；模型組大鼠部分死亡，皮毛無光澤，精神萎靡，呼吸急促，口鼻周圍可見分泌物，攝食能力差；藥物干預治療組大鼠死亡率低，大鼠的活動反應性以及進食飲水狀況明顯改善，其中以中西結合治療組大鼠存活情況最佳，其呼吸、進食、活動情況和反應性均恢復到最佳。

2.2 各組大鼠腹腔和肺臟肉眼形態學觀察 正常組大鼠腹腔中無明顯滲液，各臟器供血良好，肺臟外觀色澤粉紅，無明顯異常；模型組大鼠腹腔中可見大量混濁滲液，胃腸組織脹氣充血，肺組織充血水腫脹大，呈暗紅色。而中藥組、地塞米松組和中西醫結合組則腹腔滲液和肺組織水腫明顯輕于模型組。

2.3 加味大承氣湯對膿毒癥急性肺損傷大鼠血清PCT和CRP的影響 見表1。

表1 各組大鼠血清PCT和CRP的變化（x±s）

2.4 加味大承氣湯對膿毒癥急性肺損傷大鼠免疫功能的影響 見表2。

表2 各組大鼠CD4+、CD8+CD4+/CD8+的變化（x±s）

3 討論

中醫學認為，肺主一身之氣，肺與大腸相表里，肺臟是膿毒癥最早發生衰竭的器官，現代醫學也通過神經內分泌學說、黏膜免疫學說等研究表明，腸源性內毒素可通過血流、淋巴等途徑進入肺臟和毛細血管，刺激巨噬細胞、中性粒細胞等分泌大量的炎癥因子，引起肺內過度性、瀑布樣炎癥反應，最終導致急性肺損傷而致呼吸衰竭死亡［3］。

PCT是膿毒癥血清中發現的一種新型感染學生物標記物，尤其是對細菌感染的膿毒癥早期診斷有較高的特異性和敏感性，并與疾病的嚴重程度呈正相關。它是無激素活性的降鈣素前體，可由炎癥因子和細菌毒素誘導產生，當膿毒癥發生時，血清PCT可迅速升高。而CRP是傳統的判斷感染程度的指標，一般情況下，健康人血液中CRP濃度較低，當發生細菌感染等病理情況時CRP則被大量釋放入血液，而感染控制后逐漸下降［4］。本研究發現，模型組治療前PCT、CRP的含量均較高，采用藥物干預治療后均有不同程度的降低，其中以加味大承氣湯聯合地塞米松組治療效果最佳，該結果表明加味大承氣湯可以有效的抑制或阻斷膿毒癥合并急性肺損傷患者的過度炎癥反應，對PCT和CRP具有一定的清除作用。

T淋巴細胞亞群的分布和數量在一定程度上反應機體的細胞免疫功能狀態，所有T淋巴細胞表面的共同標記物CD3+代表體內 T淋巴細胞總數；Ti/Th的表面標記物是CD4+，能夠誘導T淋巴細胞轉變為效應細胞等功能；CD8+則代表抑制性T細胞，具有介導對病原體感染的自身細胞殺傷和溶解作用。在哺乳類動物中CD4+/ CD8+的比值一般為2，可大致反映出機體免疫內環境是否穩定，若比值偏離正常值，說明機體免疫功能遭到破壞失調［5-6］。本研究發現，模型組大鼠與正常組大鼠相比，CD4+/ CD8+比值偏離明顯，采用三種方法進行干預治療后，CD4+T淋巴細胞的百分比均有不同的增加，其中以中西醫結合組增加的程度要明顯高于單獨治療組，說明誘導/輔助性T細胞數量增多，反映使用加味大承氣湯聯合治療后能夠進一步加強機體的細胞免疫功能。

膿毒癥合并急性肺損傷是臨床常見危重疾病，隨著感染的發生加重，胃腸道黏膜屏障受損，菌群紊亂，內毒素入血，進一步加重炎癥反應。本研究采用肺腸同治的方法，加味大承氣湯具有清熱解毒、活血、補氣等功效，現代研究證實，方中大黃可有效抑制腸道細菌繁殖，防止腸道細菌移位及內毒素吸收，促進腸蠕動和保護胃腸黏膜屏障，改善腸麻痹［7-8］，黃芪、當歸、麥冬等也具有胃腸黏膜保護，增強心肌收縮力，抗炎、調節免疫功能和抗內毒素活性作用。方中大黃、芒硝瀉熱通便，厚樸、枳實理氣通腹，黃芪、當歸補氣養血活血，麥冬養陰生津。全方使正氣得復，陰液滋生，腑氣得通。本研究結果表明加味大承氣湯能降低PCT和C反應蛋白水平，在一定程度上抑制炎癥反應，提高機體免疫功能，其中以加味大承氣湯聯合地塞米松組效果最佳，可以有效治療膿毒癥急性肺損傷，值得后期在臨床使用中推廣。