D-D值與急性主動脈夾層預后的相關性研究

賈炳學

急性主動脈夾層（Acute aortic dissection，AAD）作為臨床常見心血管急危重癥，近幾年患病率呈上升趨勢，起病急驟，進展迅速，臨床表現復雜多樣，目前病因尚未完全明確［1］。據統計，若未及時對AAD采取有效治療，發病1d內病死率高達33%，發病2d后達50%；2周內Stanford A型AAD病死率達75%，3個月后達90%［2］。有報道稱主動脈夾層發生的病理生理過程與血清生化物密切相關，而目前常見外周血生化標記物包括金屬基質蛋白酶、C反應蛋白、N末端B型腦鈉鈦前體、D-二聚體（D-dimmer，D-D）等，由于外周血生化標記物診斷快速，具有非侵入性，且無需對操作人員進行特殊培訓，故而使生化檢查在AAD診斷方面具有重要價值，尤其是D-D，陽性率較高，為AAD早期快速診斷及預后評估帶來希望［3-4］。但目前關于外周血生化標記物檢測與AAD預后的關聯性尚缺乏系統性研究。本文主要深入探究D-D值與急性主動脈夾層預后的相關性，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 采用隨機平行對照方法納入2014年1月至2018年1月于本院收治的237例AAD患者為研究對象，開展前瞻性隨訪研究，本研究獲本院醫學倫理委員會批準。237例患者中男186例，女51例；年齡37～78歲，平均（54.18±12.17）歲。納入標準：（1）符合《主動脈夾層腔內治療指南》［5］中相關診斷標準，均經胸片、心電圖、超聲心動圖、CT、磁共振成像等檢查確診為AAD者。（2）發病在14d以內，均接受內、外科治療者。（3）對本研究知情且簽署同意書。排除標準：（1）合并肝腎功異常、心臟衰竭、肺栓塞者。（2）伴有冠狀動脈疾病、感染性疾病及癌癥者。（3）近期手術史或服用抗感染藥物者。

1.2 治療方案 所有患者入院后均接受內、外科治療，其中內科治療包括β受體阻滯劑（倍他樂克、氨酞心安等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（蒙諾、安博維等）、鈣拮抗劑（伲福達等）及硝普鈉/壓寧定、雙氫克尿噻、速尿等藥物，維持生命體征，降壓，控制心率，改善心功能；外科治療包括Bentall手術、升主動脈置換術、全主動脈弓置換等。根據患者實際病情，選擇合適的治療方式。

1.3 D-D檢測方法 所有患者分別于入院當日（或次日）及出院前1d清晨采集血液樣本，抽取空腹肘靜脈血約4ml，置入不含抗凝劑的真空管內，室溫靜置20min后，以2500r/min速度離心20min，留取上清液。采用美國貝克曼ACL7000全自動凝血分析儀，以酶聯免疫吸附法（ELISA）測定D-D水平，試劑盒為美國ABI公司產品，操作方案嚴格參考儀器及試劑說明書。正常人D-D參考值＜0.5mg/L。

1.4 觀察指標 （1）統計患者基線資料，包括姓名、年齡、性別、就診時間、既往史（是否合并高血壓、糖尿病、高血脂癥、馬凡氏綜合征及吸煙史）、入院時生命體征（心率、收縮壓、舒張壓）、入院時生化資料（膽固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血鉀、血鎂、血鈣、白細胞計數、C反應蛋白、D-D）等。（2）觀察住院期間患者預后情況。以不良預后為終點，包括全因死亡、腎功能不全、心包積液、主動脈瓣關閉不全等。按是否出現不良預后，將患者劃分為預后不良組和預后良好組。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間行t檢驗；計數資料以%表示，組間行χ2檢驗。采用ROC曲線評價D-D對AAD不良預后的預測價值，并確定上述檢測指標的最佳截斷值，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者預后分析 237例患者住院期間存活127例，占53.59%，歸入預后良好組。死亡45例，占18.99%；腎功能不全21例，占8.86%；心包積液16例，占6.75%；主動脈瓣關閉不全23例，占9.70%；其它不良事件5例，占2.11%，110例均歸入預后不良組。2.2 預后良好組與預后不良組基線資料比較 預后良好組Stanford A型所占比例及D-D水平顯著低于預后不良組（P＜0.05），收縮壓、舒張壓顯著高于預后不良組（P＜0.05），其它基線資料與預后不良組比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.3 D-D對AAD不良預后的預測價值 經ROC曲線處理，結果顯示D-D對AAD患者不良預后有一定預測價值，曲線下面積為0.941（標準誤0.018，P＜0.001，95%CI=0.905～0.976），預測不良預后的最佳截斷值為4.845mg/L，此時敏感度0.973，特異度0.772，見圖1。

表1 預后良好組與預后不良組基線資料比較（x±s）

圖1 D-D預測AAD不良預后ROC曲線

3 討論

有報道稱AAD的發生與纖維蛋白溶解系統有密切聯系，AAD發生后，由于主動脈壁被破壞，導致外源性凝血途徑被激活，纖溶系統亦被激活；而主動脈壁損傷后會釋放相應組織因子，伴隨著病情進展，假腔內血流速度逐漸減慢，于假腔內形成血栓，導致纖維蛋白溶解系統被激活，誘導彈性蛋白、交聯纖維蛋白等血管壁成分降解［6］。而D-D作為由纖維蛋白原激活后降解生成的一種特異性產物，在鈣離子等作用下會誘發聚合反應，形成纖維蛋白多聚體，于纖溶酶水解后生成特異性降解片段［7］。因此，諸多學者認為D-D可作為一種特異性降解產物，較大程度上能反映機體纖系統溶活性與凝血功能，行D-D濃度檢測，可掌握標志物反應是否呈高凝及纖溶充進狀態［8-9］。近年來，對D-D的研究多集中于血栓性疾病（如急性肺栓塞、靜脈血栓形成等）診斷中，而關于其與AAD預后的相關性報道仍存在一定爭議。

本研究結果顯示，預后良好組D-D水平明顯低于預后不良組，經ROC曲線處理，結果顯示，D-D對AAD患者不良預后有一定預測價值，預測不良預后的最佳截斷值為4.845mg/L，此時敏感度0.973，特異度0.772。李丹丹等［10］報道D-D是AAD患者住院期間預后的獨立因素，通過ROC曲線探討D-D水平對AAD患者死亡的預測價值，發現其最佳臨界點為4.85mg/L，敏感度為85.7%，特異度為75.8%，其最佳臨界點與本文研究結論相似。有研究稱AAD患者中死亡患者血清中D-D濃度明顯高于生存患者，使用ROC曲線分析，發現應用D-D來判斷死亡率時具有較高的靈敏度及特異性，其臨界值為5.50μg/ml，判斷院內死亡敏感性為92.9%，特異性為75.9%，其最佳臨界值與本文結論有所出入，可能與本文研究樣本量的大小有關［11］。另有報道通過對AAD患者進行大規模研究，發現D-D對AAD患者死亡有一定預測價值，其最佳臨界值為5.67mg/L，這與本文研究略有出入，可能與樣本量大小及抽血時間有關。推測D-D在AAD發生后升高的可能機制，AAD發生后破壞主動脈中層，致使血液侵入內外膜形成假腔，由于真假腔內血液流動速度存在較大差異，于假腔內流動速度較為緩慢，易引起血栓形成，導致纖溶系統被激活，最終促使D-D水平升高［12］。而D-D水平與夾層血管撕裂長度、范圍大小等因素有關，AAD發生時病變范圍越廣泛，被激活的繼發性纖溶反應與凝血反應越劇烈，故D-D水平越高［13］。國外也有報道稱AAD患者D-D水平增高幅度與主動脈夾層累及范圍呈正相關，與病程長短呈負相關［14］。在本研究中，急性期死亡的AAD患者血漿D-D水平明顯高于存活的AAD患者，可能是因為D-D水平越高，提示夾層撕裂范圍越大，病變越嚴重，故而病死率越高，預后越差。因此，作者認為，D-D水平可作為AAD患者預后評估參考指標。此外，有研究證實，D-D對AAD死亡的預測價值可能受病變分型影響，Stanford A型夾層病死率較高［15］。本研究中，預后不良組Stanford A型所占比例明顯高于預后良好組，多因Stanford A型夾層撕裂范圍廣，激活的纖溶反應及凝血反應伴隨著動脈血管累及范圍的逐漸擴大而相應劇烈，所產生的纖溶特異性降解產物D-D也逐漸增多，故預后較差［16］。

本研究雖證實D-D與AAD預后存在相關性，但仍存在一些不足之處，如樣本量選取偏小，研究時間有限，缺乏夾層具體影像學資料分析，有一定的選擇偏倚性；患者院外隨訪資料缺乏，未評估手術遠期并發癥及預后。另外，本文中未涉及實驗室指標聯合檢查對AAD預后判斷的分析，故今后仍需深入調查取證。