腹腔鏡膽囊切除術治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果

毛禮蛟 俞衛鏗 潘明耀

[摘要]目的 研究腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎的臨床效果。方法 選取2017年3月～2018年5月我院收治的60例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，按照隨機抽取雙色球方式分為A和B組，每組各30例。A組采用LC治療，B組采用傳統開腹手術治療，比較兩組的臨床效果。結果 治療后，A組的C-反應蛋白（CRP）、中性粒細胞、紅細胞沉降率（ESR）、白介素-6（IL-6）、降鈣素（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）計數均明顯低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。兩組的手術時間比較，差異無統計學（P>0.05）。A組術中出血量少于B組，住院時間短于B組，術后疼痛視覺模擬法（VAS）評分低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）。A組并發癥總發生率、病死率明顯低于B組，差異有統計學的意義（P<0.05）。結論 LC對急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎進行治療可達到較好的臨床效果，且治療安全系數較高，能控制術后并發癥發生率，提高患者的生存質量。

[關鍵詞]腹腔鏡膽囊切除術；急性膽囊炎；膽汁性腹膜炎；術后感染

[中圖分類號] R657.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2018）12（c）-0049-03

[Abstract] Objective To discuss laparoscopic cholecystectomy （LC） in the treatment of cholecystitis complicated with biliary peritonitis. Methods 60 cases of acute cholecystitis with biliary peritonitis in our hospital from March 2017 to May 2018 were selected as the subjects. They were divided into A and group B according to random extraction of dichroic spheres， 30 cases in each group. A group was given LC， while B group was treated with traditional laparotomy. The clinical effects of two groups were compared. Results After treatment， C-reactive protein（CRP）， neutrophil， erythrocyte sedimentation rate （ESR）， interleukin-6 （IL-6）， calcitonin （PCT）， tumor necrosis factor-alpha （TNF-α） and leukocyte count （WBC） in A group were significantly lower than those of B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in operative time between the two groups （P>0.05）. In A group， the blood loss was less than that in B group， and the time of hospitalization was shorter than that in B group. Postoperative pain VAS score was lower than that in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of complications and mortality in A group were significantly lower than those in B group， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion LC in treatment of acute cholecystitis and bile peritonitis can achieve better clinical effects， have higher safety factor of treatment， control the incidence of postoperative complications， and increase patients′survival quality.

[Key Words] Laparoscopic cholecystectomy； Acute cholecystitis； Bile peritonitis； Postoperative infection

急性膽囊炎，為膽囊管阻塞、細菌侵襲所致膽囊炎癥，以右上腹陣發性絞痛為主要特征，并出現觸痛、腹肌強直的表現[1]。發病原因與機械性炎癥、化學性炎癥、細菌性炎癥等有關。膽汁性腹膜炎為不同病因所致膽汁直接流入/外滲到腹腔內，引發的急性/慢性繼發性腹膜炎，腹腔內存在膽汁樣液體，沒有腹膜炎體征，即為單純膽汁性腹腔積液。黃疸、經皮穿刺膽總管造影、膽管系統外傷性破裂、肝膿腫破裂、膽囊扭轉等，均會引發膽汁性腹膜炎。主要癥狀為輕度腹痛/劇烈腹痛、腹部包塊、發熱、休克等[2]。近年來，腹腔鏡技術被廣泛用于臨床，以此降低腹膜炎在急性闌尾炎、急性膽囊炎、消化道穿孔，以及急性憩室炎等腹部病癥發病率。本研究以急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，評價分別通過腹腔鏡膽囊切除術（LC）治療、傳統開腹手術治療的臨床價值，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2017年3月～2018年5月收治60例急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者作為研究對象，按照隨機抽取雙色球方法分為A和B組，每組各30例。所有患者全部知情，并簽署知情同意書。A組中，男12例，女18例；年齡54～62歲，平均（58.4±5.5）歲；發病時間4～6 d，平均（5.2±0.7）d。B組中，男13例，女17例；年齡55～60歲，平均（56.2±5.3）歲；發病時間3～6 d，平均（4.5±0.5）d。兩組的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：急性上腹部疼痛者、合并腹肌緊張者、體溫≥38℃者、白細胞計數>10×109/L者、經腹部B超檢查有膽囊壁增厚/水腫表現者、愿意積極配合治療者。排除標準：對本手術治療禁忌者、免疫血液系統病癥者、精神障礙者、消化系統病癥者、妊娠期者、哺乳期者。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1 B組行傳統開腹手術治療 全麻后，在患者腹部腹直肌位置作1個縱行切口，逐層將皮膚、組織切開，進到腹腔并探查腹腔中的狀況。然后將粘連部分分離，顯露膽總管、膽囊部分。摘除膽囊后，采用生理鹽水（北京天壇生物制品股份有限公司，國藥準字：S10870001），對腹腔進行沖洗，置入引流管后，實行分層縫合操作。術后，給予抗菌藥物實行抗感染治療，輸液量控制在5 L/d。

1.2.2 A組采用LC治療 全身麻醉后，患者頭高腳低平臥位。構建人工氣腹后，遵循三孔標準，進行腹腔打孔操作。這時，可放置腹腔鏡，在腹腔鏡下有效顯露膽囊動脈、膽總管、膽囊，并進行鈍性分離處理，將膽囊部分完全取出。在沒有發生膽漏、滲血狀況下，釋放CO2、采用適量生理鹽水，對腹腔位置進行沖洗，同樣置入引流管和分層縫合處理工作，術后處理工作和B組相同。

1.3觀察指標

1.3.1觀察兩組臨床相關指標 C-反應蛋白（CRP）、中性粒細胞、紅細胞沉降率（ESR）、白介素-6 （IL-6）、降鈣素（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞（WBC）計數；手術相關指標（手術時間、術中出血量、住院時間、術后疼痛VAS評分）、并發癥發生率、病死率。

1.3.2通過視覺模擬法（VAS）評分對兩組疼痛情況進行評分，評分范圍為0～10分，分數和患者疼痛嚴重程度成正比。

1.3.3采用貝克曼庫爾特Vi-CELL XR全自動細胞計數設備、LBY-X40全自動紅細胞沉降率測定設備，分別對A、B組WBC和ESR進行測定。其他各項臨床指標（CRP、中性粒細胞、IL-6、PCT、TNF-α），均取患者5 ml清晨空腹肘部靜脈血，通過5000 r/min離心15 min，然后取上層血清，置入-20°C的冰箱中保存。借助貝克曼庫爾特AU5800全自動生化設備的作用，分析血清樣本；經酶聯免疫吸附法檢測上述指標，嚴格遵循DIACLONE試劑盒說明書內容進行各項操作。

1.4統計學方法

采用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組臨床相關指標的比較

治療前后，A組的CRP、中性粒細胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療前后，B組的上述指標比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。治療后，A和B組的CRP、中性粒細胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC比較，差異均有統計學的意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組手術相關指標的比較

兩組手術時間比較，差異無統計學的意義（P>0.05）。A組的術中出血量少于B組，住院時間短于對照組、術后3 dVAS評分低于B組，差異均有統計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組并發癥總發生率和死亡率的比較

A組腹腔內出血、切口感染各1例，并發癥總發生率為6.67%（2/30），無死亡病例。B組腹腔內出血、消化道出血者、切口感染者3、3、5例，并發癥總發生率為36.67%（11/30），病死率為13.33%（4/30）；A組并發癥發生率和病死率明顯低于B組，差異均有統計學意義（χ2=7.9542、4.2857，P<0.05）。

3討論

通過膽囊切除術治療，結石性膽囊炎為常用的手術治療方法，以往多采用傳統開腹手術治療[3-6]。當前，腹腔鏡技術獲得了良好的發展，因此被廣泛應用于臨床腹部病癥治療中。體溫升高，多見于術后3 d內，易于引發感染，而感染的嚴重程度和體溫升高幅度呈正比[7-10]。CRP和白細胞計數有直接關聯，因此CRP能很好的衡量炎癥反應敏感程度，白細胞計數的靈敏度較低[11]。IL-6的功能較多，并且可準確反映出炎癥反應，和CRP比較靈敏度，存在明顯的優勢。PCT，為人體體內糖蛋白，沒有激素活性，感染后2 h會發生較大變化，當達到峰值后可持續1～2 d[12-15]。如急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者嚴重機體感染時，TNF-α就會升高。一般情況下，ESR會在手術后第3～5天達到高峰，再慢慢降低，ESR的特異度、敏感度，均低于CRP、IL-6[16-18]。需要注意的是，切除膽囊期間，手術后前3 d時間會發生輕微炎癥反應情況，為此應構建免疫反應機制，以此控制術后感染風險[19-20]。本研究結果顯示，兩組臨床相關指標、手術相關指標（除手術時間指標）、并發癥發生率、病死率比較，A組均具有明顯的優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，LC對急性膽囊炎合并膽汁性腹膜炎患者進行治療，能改善患者CRP、中性粒細胞、ESR、IL-6、PCT、TNF-α、WBC等指標。雖然手術時間和傳統開腹手術比較，差異無統計學意義（P>0.05），但能減少術中出血量、住院時間、術后疼痛癥狀，降低并發癥發生率和病死率，有臨床應用、推廣的價值。

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