IVAP在乳腺癌化療中應用的可行性與安全性分析

黃漢揚 黃靜吟 肖力 萬德炎

（廣東省汕尾逸揮基金醫院普外科 汕尾516600）

化療是臨床治療乳腺癌的重要手段之一，由于化療所需時間常達3～6個月之久，患者常需留置導管，而置管期間患者易發生血管炎等不良反應，嚴重影響患者帶管舒適度[1]。經外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術（PICC）和超聲引導下植入式靜脈輸液港（IVAP）是臨床上應用較廣泛的深靜脈導管留置方式。本研究旨在探討IVAP應用于乳腺癌化療患者的可行性與安全性。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月～2018年6月于我院接受化療的80例乳腺癌患者的病例資料作回顧性分析。納入標準：（1）病理等各項檢查符合乳腺癌的診斷，處于 N1～N3期[2]；（2）均需行深靜脈置管化療；（3）患者知情同意，且研究經醫學倫理委員會批準。排除標準：（1）合并嚴重并發癥等晚期患者；（2）無法正常交流者；（3）口服抗凝藥物、穿刺部位感染、合并凝血功能障礙等禁忌證者。80例患者按治療方法不同分為A、B兩組。所有患者均為女性，A組38例，平均年齡（42.76±4.28）歲，癌變位置左側22例、右側15例、雙側1例，癌癥分期1期11例、2期18例、3期9例；B組42例，平均年齡（43.24±4.35）歲，癌變位置左側25例、右側15例、雙側2例，癌癥分期1期13例、2期17例、3期12例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 置管方法 A組行PICC。患者平臥，外展穿刺上肢與軀體垂直，在超聲引導下，由具有執業資格的護士或醫師于肘上部貴要靜脈或頭靜脈穿刺，測量穿刺點至胸鎖關節，向下達第3肋間長度為導管置入長度。常規消毒鋪巾、上止血帶，用1%利多卡因局麻后穿刺，回血后勻速置入導管（美國巴德三向瓣膜式中心靜脈導管），拔出導絲，后以肝素鈉封管，連接可來福接頭，固定導管，覆蓋穿刺點。而后用X線檢查導管頭端位置，局部加壓2 h，穿刺上肢1 d內不可過度活動。B組行IVAP。術前超聲定位，患者仰臥，局麻成功后，由醫師常規首選右頸內靜脈（有禁忌證時選左頸內靜脈）進行穿刺，經導絲指引和超聲確認，將導管（美國巴德三向瓣膜式）置入頸內靜脈，將其末端插到右心房與上腔靜脈的交界處，將鎖骨下皮下組織鈍性分離后，形成皮下隧道和囊袋，將導管和靜脈輸液港（美國巴德植入式輸液港，6F或7F型號）港體相連，在鎖骨下窩安裝并固定注射座。術后用X線檢查導管走形和頭部位置，確保其末端在第5～7前肋，并檢查導管是否扭曲或有氣胸。

1.3 觀察指標與評定標準 比較兩組置管成功率、單次置管成功率、導管留置時間、導管維護用時、帶管舒適度和不良反應（包括感染、靜脈炎、血腫和靜脈血栓等）發生情況。帶管舒適度[3]：發放調查問卷并以Kamofsky標準進行評分，90分以上為A級，60～90分為B級，60分以下為C級，分數越高說明舒適度越高。

1.4 統計學方法 采用SPSS22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較 A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組置管成功率和單次置管成功率比較[例（%）]

2.2 兩組導管留置時間和維護用時比較 B組導管留置時間長于A組，導管維護用時短于A組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組導管留置時間和維護用時比較（±s）

表2 兩組導管留置時間和維護用時比較（±s）

組別 n 導管留置時間4個月以內（例） 4～6個月（例） 超過6個月（例）導管維護用時（min）B組A組42 38 16 23 25 15 1 0 11.22±2.37 15.28±3.75

2.3 兩組帶管舒適度對比 B組帶管舒適度優于A 組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組帶管舒適度比較（例）

2.4 兩組不良反應發生情況比較 B組不良反應發生率低于A組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應發生情況比較

3 討論

PICC是臨床上應用較廣泛的靜脈通道之一，具有良好的可操作性。IVAP是一種可以實現長期反復治療的閉合靜脈輸液系統，能夠完全植入患者體內，有效減少因反復穿刺引起的疼痛和不良反應。兩種技術雖然已在臨床上普遍應用，但也均存在一定的優劣性。

本研究結果顯示，A、B兩組置管成功率和單次置管成功率均較高，說明PICC和IVAP兩種技術目前在臨床上均已較成熟，尤其是IVAP技術借助超聲引導作為輔助，操作性較強，置管成功率較高。其主要原因一方面是行外周靜脈穿刺行程較遠且靜脈變異性較大，增加了穿刺難度，而頸內靜脈的位置比較固定，且其在體表的標志也較容易找到，降低了穿刺難度，有利于提高單次置管成功率；另一方面是因為IVAP是在超聲引導下實施，能夠有效避免盲視下操作引起的穿刺風險，降低了手術難度[4]。同時研究顯示，B組導管留置時間長于A組，導管維護用時短于A組。由于乳腺癌患者化療周期較長，約每3周1次，共約6～8個周期，導管一般均于化療結束時取出，故需留置時間較長。PICC實施時由于導管暴露，為降低感染等風險，需每周到醫院常規維護導管，包括皮膚消毒、更換敷料、導管沖洗等，一旦出現不良反應則需拔除導管，而且因維護操作較繁瑣，導致導管維護時間也較長。而IVAP技術輸液港能夠完全植入體內，減少與外界暴露的機會，因此導管可留置較長時間，可每月回醫院維護一次，且操作簡便，導管維護時間較短[5]。

在帶管舒適度和不良反應方面，因導管材質均經過嚴格檢查審核，因此發生感染等不良反應的原因主要與導管配戴和維護有關。PICC置管因維護較頻繁，增加了維護工作量，同時也增加了與外界暴露的機會和時間，尤其是在出汗或洗澡后，導管維護不及時，加之穿刺點常位于肘關節附近，常因拖拽等原因導致導管脫落，增加感染風險；皮疹的發生可能與消毒液對皮膚的反復刺激和敷料貼膜長期與皮膚接觸有關，尤其是炎熱季節敷料不易透氣，更易增加皮疹發生幾率；由于PICC置管的路徑較長，且外周靜脈的管徑較小，增加了靜脈炎和靜脈血栓的形成幾率[6]。以上不良反應的發生均會增加拔管幾率，增大維護難度，患者帶管舒適度也隨之下降。而IVAP置管因導管完全植入皮下，與外界暴露機會和時間較少，能有效減少感染等不良反應發生幾率，對患者洗澡、穿衣等日常活動影響較小，因此患者帶管舒適度也較高[7]。該結果與盧曉婷等[8]研究結果一致。綜上所述，與外周靜脈穿刺行中心靜脈置管術相比，超聲引導下植入式靜脈輸液港置入導管留置時間較長，導管維護用時較短，能提高患者帶管舒適度，不良反應較少。