張仲景治陽三十六法鉤玄之七

林家坤

（江西省萍鄉市中醫院林家坤全國名老中醫藥專家傳承工作室 萍鄉337000）

24 吐陽法

《內經》云：“下痢，脈遲而滑者，內實也；寸口脈微滑者，上實也。皆可吐之[1]。”是因為胸為陽位似天空，乃陽氣匯聚之處，當邪氣阻礙胸中，則必然會阻礙胸中陽氣運行，使陽氣壅滯阻塞。此時用吐法，一吐了之，邪氣吐出于外，胸中陽氣自然得舒，氣機運行正常，則諸證悉去矣。《傷寒論》：“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散[2]。”瓜蒂散是吐陽法的代表方，該方由瓜蒂、赤小豆、豆豉組成。瓜蒂又叫苦丁香，這個藥特別苦，就是我們夏天吃的甜瓜的蒂，瓜蒂這個藥是個吐藥，能吐胸中的實邪。吃了瓜蒂散后，患者會吐得十分厲害，會吐得滿頭大汗，臉紅脖子粗，所以吐陽法是一個十分霸道的治法。一般患者胸有實邪，胸口痞塞硬悶，氣上沖不得息，喘口氣都困難，用吐陽法之瓜蒂散治療，吐出痰涎就會舒服多了。但患者體質虛，有高血壓病、心臟病和老慢支的，用吐陽法就要注意了，須謹慎使用。金元四大家之一的張子和，他寫了一本書叫《儒門事親》[3]，講的全是汗吐下三法。汗法下法，現代比較常用，但吐法患者比較難于接受，現在的醫生一般都不敢用了。有的醫生一輩子都沒用過吐法，所以這個吐陽法已經有點兒名存實亡了，讓人嗟嘆不已。

25 下陽法

下陽法是下法中的一種，主要針對體內有實邪結聚，這種實邪是偏寒性的，又叫寒實內結，導致陽氣大量郁滯不前，出現氣機不利而產生痛、脹、發熱、便秘等一系列癥狀的病證。寒實內結，陽氣阻遏在肌表者，可用下陽法中輕方，即厚樸七物湯主之。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》說：“病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚樸七物湯主之[4]。”仲景在此文中，詳盡論述了腹滿又發熱10 d的患者治療問題。病腹滿，可知其病邪在里，但發熱數日不解，脈象浮而數，說明內結之陽氣奮力抵抗，有向上向外發越之趨勢。病變實質在里，病象表現在外，一般情況下，實證應先解表，后攻里。今病的重心在里，故治療采取的方法應是重點下其在里之實邪，實邪祛，則根本解；在外則助其陽氣奮力抗邪，陽氣足，則自營衛和，形成表里通和，氣機通暢之大好局面。《金匱要略心典》說的好：“此有表復有里，但里挾燥邪，故小承氣為主，而合桂甘姜棗以和其表。蓋腹之滿，初雖因微寒，乃胃素強，故表寒不入，而飲食如故，但腹滿發熱，相持十日，此表里兩病，故兩解之耳[5]。”若寒實內結，陽氣阻滯在里，導致氣機不利出現脅腹疼痛，大便不通，脈象緊弦等一系列癥狀的病證時，可用下陽法重劑大黃附子湯主之。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治第十》說：“脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯[4]。”這里的“脅下”，是包括兩脅及腹部而言。脅下偏痛，即所謂左脅下或右脅下痛，而非兩脅下俱痛。脈緊弦主寒主痛，是典型的寒實內結之象。發熱不是在表，也非陽明腑實。在表，其脈當浮；在陽明腑實，其脈當數。本證發熱而脈象緊弦，乃由于寒實內結，陽氣郁滯，氣機失調，陽氣抗力所致。故《金匱要略心典》說：“脅下偏痛而脈緊弦，陰寒成聚，偏著一處，雖有發熱，亦是陽氣被郁滯所致。是以非溫不能已其寒，非下不能去其結，故曰宜以溫藥下之[5]。”綜上可知，下陽法針對的是寒實內結，陽氣郁滯證。陽氣奮力向上向外搏擊，大黃加桂枝之溫以和其表；陽氣郁滯在里，阻遏不通，大黃加附子之熱以溫其里，總以攻下藥加溫陽藥合加，組成下陽法為原則。后世《本事方》[6]即遵此原則，發明溫脾湯，由厚樸、甘草、干姜、桂心、附子、大黃等藥組成，將仲景下陽法輕劑與重劑合方加減而成，可謂更為周到，于臨床中更為實用。

吐陽法與下陽法針對的實邪都是偏寒性，吐陽法中之寒邪還夾雜了痰濕，下陽法中則寒邪更甚，基本無痰濕了，更極端。還有，兩法其實原理是一樣的，只不過一個病位在上焦，一個在下焦，在上焦者，由上而吐之；在下焦者，由下而排之。兩法均屬于攻邪之法，用時快、狠、準！打邪實一個措手不及，擒賊先擒王。但是二法注意事項也差不多，要精確把握用藥時機和用量，這不光考驗一個醫生的醫術，同時也考驗一個醫生的膽量，不是每個人都敢在臨床用此二法的呀！

吐陽、下陽二法是為了解救被郁滯之陽氣，具體選擇吐法還是下法是需要根據患者的表現，因為人體感邪時陽氣自然奮起反抗祛邪外出，選擇吐法時患者常表現為氣上沖、反胃等，其實是陽氣受郁而上沖欲自救而未果，故我們順應陽氣，因而吐之。同理，下陽法病患寒實內結，陽氣欲散寒結打開通路，故而表現為或發熱、或脅痛、或腹脹，故而溫下同用組成下陽法。吐陽、下陽兩法必須都針對陽氣郁滯病機，方可稱得上叫吐陽、下陽法，否則與陽氣無關的病機，不在此總結范圍內。法無定法，勢無定勢，病無定病，一切都是以臨床療效為準。

觀其脈證，知犯何逆，隨證治之，是仲景總的臨床思路，我們在仲景臨床思路上，以“陽氣”為主線，將其大部分治法方藥串起，其目的就是突出主線作用，便于歸納總結，更好地服務臨床。人身自有大藥，陽氣就是根本，無論怎么變化，萬變不離其宗，都是以陽氣為中心。

26 消陽法

陽氣與血液津液之間的密切關系，決定了血液津液出現病變，必定是陽氣首先出了問題。故《景岳全書》說：“夫人之有生，無非受天地之氣化耳。及其成形，雖有五行五志五臟六腑之辨，而總推血氣之用。然血無氣不行，血非氣不化。故經曰：血者神氣也。然則血之與氣，誠異名而同類，而實推氣為之主。是以天地間，陰陽變遷，運數治亂，凡神神奇奇，作用于杳冥莫測之鄉者，無非氣化所為。使能知此，而氣得其正，則何用弗臧。一有違和，而氣失其正，則何往弗否？故帝曰：百病生于氣也[7]。”《格致余論》說得更清楚：“血為氣之配，氣熱則熱，氣寒則寒，氣升則升，氣降則降，氣凝則凝，氣滯則滯，氣清則清，氣濁則濁[8]。”當陽氣抗邪無力，失去正常功能的陽氣變成壞陽，與病邪、血液、津液一起凝固成團，沉積在人體，變成腫塊、積滯、巖瘤，也就是古人所說的癥瘕，宜用消散壞陽導致的氣血痰瘀凝固的消陽法治療。《金匱要略·瘧病脈證并治第四》[4]中治療瘧母的鱉甲煎丸條文，講述了瘧病遷延過久，人體陽氣抗邪能力漸漸不支，形成壞陽假血依痰，結成包塊，居于脅下而成瘧母的過程。此時宜急除壞陽，否則瘧病寒熱就很難痊愈，形成惡性循環，危及生命安全。丸中重用鱉甲，利用鱉甲之堅清散壞陽之凝固，配大黃、桃仁、 蟲、蜣螂等剔除壞血，以人參、阿膠、桂枝、芍藥補充陽氣，共奏消散壞陽之功。現代臨床上多用于治療肝癌、肝硬化、肝脾腫大，效果甚佳。另外，仲景治療五勞七傷、陽氣虛極的羸瘦證，明言是“內有干血”，這個“干血”就是壞陽與血液相凝而成，明示其治須“緩中補虛”，“緩”在這里是使喪失鋒芒，緩解緊張局面的意思。用什么辦法呢？還是消陽法。選用大黃 蟲丸消散壞陽與血液凝固而成的干血，干血去則鋒芒解，體內緊張局面得到了緩解，再予補充陽氣不遲。

用陽氣為主導的思想探討陽氣病變，可以解決很多理論上的困惑，譬如“緩中補虛”，這個“緩”字怎么解？望文生義，又是從中焦脾胃解，風馬牛不相及的事，讓人摸不著頭腦。譬如現代流行的活血化瘀法，其瘀血的根在哪里？只講其標，不記其本，所以活血化瘀法在現代有濫用之弊，一個好端端的桂枝茯苓丸硬往活血法上套，只會使傳統的中醫學上的路越走越窄。仲景陽氣學說的橫空出世，可以使中醫學理論上信而有征，臨床上廣開思路，學習上茅塞頓開，何樂而不為呢！

27 軟陽法

陽氣，有一個重要功能，就是衛外。是說陽氣挾水津行于體表，像霧露一樣均勻地覆蓋在人體皮膚腠理，起著抵御邪氣，保護人體健康的作用。如果人體遭受外邪或內邪的侵犯，衛外之陽氣會第一時間處于應急狀態，陽氣繃緊，正邪分爭。所以《內經》說：“陰者，藏精而起亟也，陽者，衛外而為固也”、“三焦膀胱者，腠理毫毛其應”、“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合者也[1]。”如果人體陽氣充足，陽氣抗邪有力，則邪去正安，陽氣由緊急狀態恢復到正常舒緩狀態，則人體無病。如果外邪或內邪，與陽氣勢均力敵，處于膠滯狀態，陽氣長時間繃緊張急，不能舒緩平復，人體必然會出現病態或潛在終將暴發的未病狀態。軟陽法，即是針對陽氣繃緊張急不能平復狀態的一種針對性很強的治法。

陽氣因外邪或內邪侵犯，陽氣與邪膠爭，長時間處于繃緊張急狀態，如果是在人體皮表，則會出現發熱、惡寒、煩躁等癥。如果消耗了水津，則會出現口干口渴等癥。所以《傷寒論》149條說：“病在陽，應以汗解之，反以冷水潠之，若灌之，其熱被劫不得去，彌更益煩，肉上粟起，意欲飲水，反不渴者，服文蛤散[2]。”病在陽，其意有二：一是指病位在表，二是指陽氣在皮膚腠理部位奮起抗爭。因處理不當，被涼水一激，結果使陽氣更加繃緊張急不能回復，皮膚出現了很多如米粒大小的結節，因為消耗了水津，又有外邪，所以會出現口干但不想飲水自救的癥狀。仲師處予文蛤散治療。

文蛤，又稱為蛤蜊，味咸，性微寒。咸能軟堅，陽氣處于繃緊張急不能舒緩狀態，實際上也是一種“堅”的表現，只不過是無形之堅，而非人體肉眼可查的有形之堅，給予文蛤散治療，說明文蛤咸能軟陽氣之堅，能使繃緊張急的陽氣回復到正常的舒緩狀態。或有問，這么多咸的中藥，為什么獨選文蛤軟陽？這其實是一個人們在長期生活中摸索出來的經驗問題。記得上個世紀九十年代，我在海南三亞儋州一帶行醫，海南只有春夏兩季，大多時候是艷陽高照，天蒸地熱，好在夜晚海風吹來，又涼爽宜人。但白天則氣溫居高不下，揮汗如雨，我們中醫常說陽加于陰謂之汗，在這種氣候下陽氣長時間地處于一種應急狀態，勞作了一天的人們往往感到疲軟乏力，口干口渴，雖然海南當地有十分可口的瓜果菜蔬，但只能解一時之急，真正把陽氣回復到舒緩狀態，尚力有不逮之處。這時候我們發現當地人們餐桌上，有一份必不可少的湯，就是用冬瓜加當地盛產的蛤蜊一起煮的不加任何輔料的清湯，此湯喝下去，沁人心脾，馬上滿口生津，渾身暖暖，直呼“軟和”，生活實踐說明文蛤軟陽之功是切實存在的。

《金匱要略》中說：“渴欲飲水不止者，文蛤散主之……吐后，渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風，脈緊，頭痛[4]。”根據此說，我常用治血糖、血脂過高的病人。因為這類患者常年膏梁厚味，飲食不節，須知膏梁厚味在體內長年積存，是要靠陽氣推動運化的，也就是說陽氣常年累月處于繃急張緊狀態，時間久了，也會憔悴的，陽氣必竟是活生生的物質，陽氣憔悴了，功能退化了，糖尿病、高脂血癥、痛風、高血壓病甚至腦血管意外就產生了。丁小鵬等[9]認為脾主運化水濕，脾失運化，則水濕泛溢成痰飲，痰飲為陰邪，易阻滯氣機而為瘀，最終形成痰瘀，阻滯血脈而發腦血管意外。而用文蛤給這類患者長期服用，竟都能收到意外之效。說明文蛤軟陽之功確切，仲師之言不虛。