Ex-PRESS引流釘治療難治性青光眼的臨床療效觀察

徐國芬 陳媛 吳春平 王福利 溫海峰 余路明

（南昌大學第四附屬醫院 江西南昌330003）

難治性青光眼是青光眼疾病中病情最復雜、治療效果最差的一種，包括新生血管性青光眼、曾經濾過手術失敗的青光眼、外傷性青光眼以及藥物不能控制的原發性開角型青光眼等，嚴重影響患者的視功能，容易導致患者失明[1]。難治性青光眼的治療一直是臨床工作中的棘手問題，傳統的濾過手術如小梁切除術，常因濾過通道瘢痕化，阻塞濾過通道，術后眼壓再次升高，手術成功率不超過52%[2～4]。近年來，各類房水引流器的應用，為難治性青光眼的治療提供了新的方向。房水引流器治療難治性青光眼，借助導管引流裝置形成永久通道，具有手術創傷小、治愈率高的優點，現已在臨床中廣泛應用[5]。自2013年起我院眼科采用Ex-PRESS引流釘植入術治療難治性青光眼共16例16眼，療效顯著。現報道如下：

1 資料和方法

1 一般資料 回顧性分析2013年12月～2018年1月在我院就診的，經視力、眼壓、房角鏡、眼底、視野及OCT等檢查確診為難治性青光的16例患者（16眼）的臨床資料。其中新生血管性青光眼4眼，小梁切除術失敗后的青光眼2眼，原發性開角型青光眼2眼，外傷性青光眼8眼；男14例14眼，女2例 2眼；年齡 44～89 歲，平均（66.6±13.5）歲；術前最佳矯正視力為無光感～0.3（其中無光感8例，光感3例，手動2例），視力0.1～0.3有3例；術前眼壓24.0～59.1 mm Hg，平均（42.7±11.0）mm Hg。所有患者均給予3種以上降眼壓藥物治療，眼壓仍控制不理想，且視功能進一步損傷，均具備手術適應證。

1.2 研究方法

1.2.1 術前準備 術前3 d給予患者左氧氟沙星滴眼液及妥布霉素滴眼液滴術眼，每2小時一次。術前持續給予降眼壓藥物治療，將眼壓維持為20～30 mm Hg，若術眼眼壓＞30 mm Hg，則術前1 h予甘露醇注射液125 ml靜脈滴注。

1.2.2 手術方法 患者取平臥位，常規消毒鋪巾，給予2%利多卡因注射液3 ml球后麻醉；撐開瞼器，做上直肌牽引，1:00點方位以穹窿為基底做球結膜瓣，分離結膜及筋膜；于1:00點方位作3 mm×4 mm的矩形板層鞏膜瓣，厚約1/2鞏膜厚度；分離鞏膜瓣越過角鞏緣直達透明角膜藍灰區域，將浸泡氟尿嘧啶注射液原液中的小棉片放置于鞏膜瓣下4 min后，去除棉片，大量生理鹽水徹底沖洗；25 G穿刺刀在藍灰線處平行于虹膜面做隧道切口，于此植入Ex-PRESS青光眼引流釘，引流器為預裝式（規格型號：Verdion-p50，美國愛爾康公司生產）；縫合鞏膜瓣，在角膜緣外打結，作為可調節縫線；檢查濾過泡形態、前房深度及結膜瓣密閉情況；術畢，涂妥布霉素地塞米松眼膏，并包扎。

1.3 觀察指標 對16例患者進行了術后隨訪觀察，時間為6個月，中途無失訪者。觀察患者眼壓、最佳矯正視力，裂隙燈檢查術后反應、前房深度、濾過泡情況及并發癥。眼壓完全控制：未使用抗青光眼藥，眼壓值7～21 mm Hg；眼壓部分控制：未使用抗青光眼藥，眼壓值低于術前，高于21 mm Hg；控制失?。貉蹓旱扔诨蚋哂谛g前。視力提高：術后視力高于術前；視力無變化：術前和術后相同；視力下降：術后視力低于術前。

1.4 統計學分析 數據處理采用SPSS17.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后眼壓比較 與術前相比，患者行Ex-PRESS引流釘植入術后眼壓均較治療前明顯降低，術后1個月、3個月、6個月的眼壓與術前相比較，差異具有統計學意義（P值＜0.05）。15眼在未使用任何降眼壓藥物的情況下眼壓控制在正常的范圍內；1眼術后1個月內眼壓值仍高，為40～50 mm Hg，在給予局部降眼壓藥物外，多次給予調整縫線、前房穿刺放液及濾過泡按摩處理等治療，眼壓逐步趨于正常。術前16眼都有不同程度的眼紅、眼脹、眼痛或頭痛的癥狀，術后上述癥狀逐漸消失。

表1 手術前后眼壓比較（mm Hg，±s）

表1 手術前后眼壓比較（mm Hg，±s）

注：與術前比較，*P＜0.05。

時間 n 眼壓 t值 P值術前 16術后1個月 16術后3個月 16術后6個月 16 42.7±11.0 17.4±10.6*15.5±12.6*11.6±5.4*--5.937 5.720 7.736 0.000 0.000 0.000

2.2 手術前后視力比較 術后1個月4眼視力提高，12眼無明顯變化。我們認為難治性青光眼眼壓反復、不易控制，長期處于高值狀態，容易造成視神經不可逆性損傷，這是術后視力提高不明顯的一個原因。另外，此類疾病病情復雜，如創傷繼發性青光眼可能合并眼部其他部位的損傷，眼壓降至正常，但視力仍未能好轉。新生血管性青光眼常合并眼底病變，如視神經缺血、視網膜出血、玻璃體出血、黃斑水腫等，均導致術后視力提高不理想。所以，在難治性青光眼的治療中，將降眼壓作為主要目標，旨在治療患者眼部癥狀，緩解疼痛。

2.3 并發癥 術后4眼出現淺前房，考慮為濾過功能過強導致的暫時性淺前房，給予散瞳，適當加壓包扎，前房逐漸加深至正常。2眼出現前房出血，1眼為新生血管性青光眼，虹膜面大量新生血管，由于眼壓降低，導致新生血管破裂、出血；另1眼為外傷性青光眼，因其虹膜面亦存在新生血管，術后囑患者取半臥位，促進前房積血吸收。3眼早期前房內纖維素性滲出，給予局部抗炎藥物后滲出吸收，未導致虹膜前后粘連等。7眼早期出現不同程度的角膜霧樣水腫、角膜內皮皺褶。所有術眼均未出現前房消失、角膜內皮損傷、虹膜損傷、晶狀體損傷、感染性眼內炎、視網膜脈絡膜脫離、爆發性脈絡膜大出血及引流釘嵌頓、脫出、暴露、移位等嚴重并發癥。

3 討論

青光眼是眼科常見疾病，治療以促進房水引流的濾過性手術為主，傳統方法常采用小梁切除術。小梁切除術是在角鞏緣建立新的房水引流通道，手術成功率約75%[6]。但難治性青光眼用傳統手術效果差，術后濾過通道隨著組織增生、纖維化、瘢痕化而重新堵塞，術后眼壓會逐漸反彈[7]，因而常需要聯合睫狀體光凝或者冷凍術等破壞性治療，但僅限于無光感，且無復明可能的患者。

青光眼房水引流裝置植入術為目前臨床上推薦的一種治療難治性青光眼的有效方法，該術式較大程度上避免了由于濾過通道瘢痕化而引起的手術失敗。Ex-PRESS醫用微型不銹鋼引流器于1998年研發，經FDA批準于2002年開始用于青光眼手術治療。研究顯示Ex-PRESS引流釘植入術具有良好的降壓效果，相比小梁切除術有明顯的優勢。Ex-PRESS引流釘制作材料是與人工心臟瓣膜相同的不銹鋼材料，與人體的生物相容性好，使局部組織缺氧量及增殖因子的生成減少，在活體僅引起輕微的細胞免疫反應，減輕局部炎癥反應，使術后濾過泡充血減少從而抑制瘢痕的形成[8～9]。引流器插入前房內的開口處有2個小孔參與房水引流，相當于上了“雙重保險”，房水順著微小的引流管緩慢流出，濾過時候過于暢通的發生率也大為降低。當術后有虹膜、凝血塊及纖維素滲出物堵塞引流口時，副引流孔可以起到一定的引流作用來維持眼壓[10]，并且該引流器具有一致的內徑尺寸，液流可控制，不會出現突然的眼壓下降[11]。在眼壓的控制上我們發現，術后1、3、6個月患者眼壓都能保持穩定，控制在正常的范圍內。該術式操作簡單、微創，手術耗時短，無需切除小梁及虹膜組織，故術中、術后出血量少，且虹膜的保留降低了玻璃體脫出、繼發性白內障的發生率。臨床上另一種常用的治療難治性青光眼的引流裝置有Ahmed青光眼閥，同樣可以取得較好的療效[12～14]，但Ex-PRESS青光眼引流釘治療難治性青光眼，相對于Ahmed青光眼閥治療，暴露的結膜少，房水引流量相對易控制。

Ex-PRESS引流釘植入術后的并發癥也應引起我們的重視。該術式開展的早期階段，將引流釘植入角膜緣，常見的并發癥有眼壓過低、淺前房、前房消失、脈絡膜脫離及結膜壞死等[15～17]。隨著該術式的不斷改進，Iverson等[18]將引流器植入鞏膜下，避免了結膜損傷，減少了并發癥。我們的研究發現，植入術后的早期易出現眼壓偏低、淺前房現象，考慮可能與術中影響睫狀體功能導致房水分泌量減少或引流通道周圍房水一過性滲漏有關，后期隨著睫狀體功能的恢復，眼壓有所提高，逐漸趨于正常。同時，虹膜表面存在新生血管的患者，易發生前房出血，但出血會漸漸吸收。Ex-PRESS引流釘植入術易損傷角膜內皮，引起角膜失代償，或者虹膜嵌頓等，所以在選擇該手術時必須有嚴格的適應證，如閉角型青光眼等類似房角窄的患者則為禁忌。因窄房角沒有足夠的空間，術中會損傷角膜內皮、虹膜或晶狀體。綜上所述，Ex-PRESS引流器植入術治療難治性青光眼手術創傷小、術后效果好、并發癥少，是一種較為安全有效的手術方法。但鑒于觀察時限短，對于手術的遠期效果和并發癥發生情況還有賴于更加長期及大樣本的進一步研究。