甲狀旁腺切除術治療尿毒癥繼發的甲狀旁腺功能亢進的療效分析

張天宇，曹茂良，王國龍

(江西省九江市中醫醫院耳鼻喉科，九江 332000)

繼發性甲狀旁腺功能亢進（secondary hyperparathyroidism，SHPT）是尿毒癥患者長期透析常見而又嚴重的并發癥，直接危及患者的生存質量和生存期限，治療困難。嚴重的SHPT內科保守治療效果通常不佳，而甲狀旁腺手術切除(total parathyroidectomy，PTX)是一種有效的治療手段。我科于2015年9月至2017年12月期間對28例SHPT患者行甲狀旁腺切除加自體胸鎖乳突肌移植術，取得一定效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 28例患者，男13例，女15例；年齡29-62歲，平均年齡42歲；透析時間3.0年-10.0年，平均透析時間6.5年。臨床表現為不同程度的骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、肌痛等癥狀。入選患者均采用彩色多普勒超聲并結合計算機斷層掃描技術(CT)探查甲狀旁腺并異位甲狀旁腺。入選標準：⑴檢測所有患者全段甲狀旁腺激素 （iPTH）>800pg/ml，伴有高鈣血癥或高磷血癥；⑵頸部彩色超聲檢測至少1個甲狀旁腺增大，直徑>1cm且有豐富血流信號；⑶合并嚴重臨床癥狀：不同程度的骨痛、皮膚瘙癢、肌無力、肌痛等。排除標準：有嚴重的感染、惡性腫瘤、骨骼相關疾病及不愿行手術治療者。

1.2 方法 術前常規進行血常規、血生化、iPTH、甲狀腺激素五項；胸片、心電圖、肺功能、心臟彩超及頸部彩超及頸部CT檢查。術前1d給予無肝素血液透析1次。入選患者均在全麻下取頸部橫切口行甲狀旁腺全切除術，術中仔細尋找取出全部甲狀旁腺，術中所有甲狀旁腺按照部位標示送病理學檢查證實。取相對較小呈彌漫性增生的腺體約60-90mg，切成 1×1×1mm 小粒，取 20-30 粒左右種植于右側胸鎖乳突肌中，將移植處肌肉筋膜用不可吸收手術線縫合作為再次手術標記。術后處理：⑴術后密切觀察患者生命體征、發音、吞咽情況，以及切口滲血、皮下血腫及引流量等情況，并于手術次日行無肝素血液透析，術后1周均行無肝素血液透析。⑵嚴密監測血鈣，術后48-72h內每隔4-6h監測血鈣，低血鈣者常規靜脈注射葡萄糖酸鈣或空腹口服碳酸鈣達到元素鈣1-2g/d，口服骨化三醇0.5-2.0μg/d。必要時以葡萄糖酸鈣1g/h的速度微量靜脈注射泵維持，使用高鈣透析液透析。觀察指標和療效判定術后iPTH下降>術前50%[1]定義為手術成功。收集術前及術后第1d、術后第1周、及術后1和6個月的iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積結果，記錄患者術后臨床癥狀緩解及復發情況。手術成功后6個月時iPTH大于300pg/ml定義為復發。1.3統計學分析 采用SPSS 13.0軟件，計量資料為正態分布，單因素方差分析，并進行組間比較，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術前、術后各項指標的變化 術后第1d，術后第1周、1及6個月血鈣、血磷、iPTH水平較術前均下降，差異有統計學意義（P<0.01）。見表1。

2.2 手術效果 本組28例患者均行PTX手術加部分腺體移植術，手術成功27例，成功率為96.4%，1例手術失敗患者術后PTH下降未降至術前的50%。患者術后出現不同程度低鈣血癥，輕者僅血清學指標低，嚴重者表現術后口唇麻木、手足抽搐。經靜脈、口服補充鈣劑及活性維生素D3治療，低鈣血癥得到糾正。術后患者骨痛癥狀減輕，皮膚瘙癢減輕。僅1例手術相關并發癥，表現為聲音嘶啞，隨訪6個月后聲音恢復。

表1 患者手術前后iPTH、血鈣、血磷及鈣磷乘積變化（x±s）（n=28）

2.3 復發及二次手術情況 隨訪6個月內患者無復發。1例手術失敗，因異位甲狀旁腺，再次手術。

3 討論

繼發性甲狀旁腺功能亢進（SHPT）是尿毒癥患者常見并發癥，對心血管系統及骨骼系統造成的損害可使透析患者生活質量下降、致殘率和心血管病死率明顯增加[2]。尿毒癥繼發的SHPT主要病理生理為高水平的iPTH導致血鈣、血磷明顯升高，最終致骨骼損傷及骨外多器官的轉移性鈣化，從而出現相應癥狀。其中血管鈣化尤其是動脈鈣化可顯著增加血管疾病的危險性[3]。因此治療SHPT更重要的目標是控制血鈣和血磷。對于藥物治療無效的嚴重SHPT透析患者，建議進行甲狀旁腺切除術。SHPT經典手術方式：甲狀旁腺全切術(total parathyroidectomy，TPTX)、甲狀旁腺次全切除術(subtotal parathyroidectomy，SPTX)、甲狀 旁腺全切加自體移植術(parathyroidectomy with autotransplantation，PTX+AT)。文獻[4-6]報道考慮到患者手術并發癥、術后低鈣血癥、術后復發等因素，沒有哪種術式更有優勢，因此手術方式選擇決定于術者的判斷。

本組患者均行甲狀旁腺全切除加自體胸鎖乳突肌移植術。由于甲狀旁腺數目、位置及形態的不確定性，術前定位檢查陽性率低，手術難點在于尋找甲狀旁腺。準確的腺體定位是PTX手術成功關鍵。腺體定位方法有高頻彩色多普勒超聲、CT、MRI以及甲狀旁腺的放射性核素檢查。甲狀旁腺核素顯像對甲狀旁腺腺瘤和甲狀旁腺功能亢進的敏感度與血清PTH水平基本一致[7]。限于技術設備等原因，甲狀旁腺核素顯像多數單位不能常規開展。目前多以高頻彩色超聲定位結合CT、MRI排除異位腺體作為PTX術前腺體定位的主要方法。本組1例手術失敗，就是術前未能定位甲狀旁腺異位，術后行甲狀旁腺核素掃描發現異位功能亢進甲狀旁腺，術后1個月再次手術成功。由于甲狀旁腺數目、位置及形態的不確定性，術前定位檢查應綜合運用影像學檢查檢出異位的甲狀旁腺，術中才有可能保證找到所有的甲狀旁腺。本組所有患者采用PTX+AT方式，手術成功率高，患者骨痛、皮膚瘙癢、肌無力等癥狀均快速緩解，全身營養狀況改善，生活質量提高。術后低血鈣癥是最常見的并發癥，SHPT患者在成功實施甲狀旁腺切除術，隨著PTH的下降骨吸收增加，大量的鈣流入骨組織，加上腸道鈣吸收減少，最終導致低鈣血癥的發生。一般在甲狀旁腺切除術后1周內血鈣水平最低，經過補充鈣劑及甲狀旁腺移植物或殘留功能的建立，1周后血鈣水平可以恢復正常[8]。當出現鈣劑不能糾正的低鈣血癥就需要應用骨化三醇，并且術后可持續應用。嚴重的或持續的低鈣血癥使住院時間長于1周或因低鈣再次入院，靜脈補鈣或長期補充鈣劑和活性維生素D的患者也有，但是不常見（約0-7%）[9]。本組患者術后加強監測，通過透析液補鈣、靜脈及口服補鈣等方式使血鈣維持在正常范圍內[10]。患者均安全渡過低鈣血癥期，未見抽搐、四肢麻木等低鈣血癥表現。

本組患者隨訪至今癥狀改善明顯，iPTH水平顯著降低，血鈣磷值基本維持正常。綜上所述，甲狀旁腺全切除加自體移植術有效降低患者血iPTH，改善患者臨床癥狀，是治療SHPT安全有效的方法。目前尚缺乏長期隨訪數據，且積累病例較少，無法完成大數據分析，還有很多相關問題有待臨床進一步研究。