冷敷對腰椎后路融合術(shù)后疼痛和引流量的影響＊

張國妹 ，萬冬花 ，周榮平 ，陳文昭 ，周揚(yáng)

(1.南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006)

冷敷可使局部微血管收縮通透性降低，減慢神經(jīng)傳導(dǎo)速率，降低組織溫度及細(xì)胞代謝，具有止血、鎮(zhèn)痛、消腫的作用，目前冷敷在四肢創(chuàng)傷及頭頸外科術(shù)后應(yīng)用已有大量報道[1-3]，但是冷敷在腰椎融合術(shù)后應(yīng)用少有報道。本研究探討冷敷對單節(jié)段腰椎后路融合術(shù)后引流量和腰痛的影響，為冰敷在腰椎后路融合術(shù)后應(yīng)用提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 將2013年6月-2014年5月在南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院、南昌大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科因腰椎退行性疾病而行單節(jié)段后路減壓椎體間植骨融合椎弓根內(nèi)固定術(shù)患者160例按住院號單雙數(shù)分為兩組：研究組83例，對照組77例，臨床資料見表1。所有患者均排除凝血功能異常。

1.2 材料 將15cm×15cm冰袋裝入布袋中使用。

1.3 方法 對照組術(shù)后單純進(jìn)行常溫水袋外敷，研究組自制冰袋外敷24h（患者回病房后開始冷敷，每冷敷20min間隔30min）。

1.4 評價指標(biāo)

1.4.1 術(shù)后引流量 術(shù)后返回病房開始記錄切口引流量，直至24h引流量少于10ml，拔除引流管，停止計(jì)量。

1.4.2 疼痛評價 根據(jù)VRS分級法[4]：0級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛但可忍受，正常生活，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。比較兩組間年齡、術(shù)后引流量的差異采用兩樣本t檢驗(yàn)。采用秩和檢驗(yàn)比較兩組手術(shù)原因、手術(shù)節(jié)段、手術(shù)方式及疼痛程度的差異。兩組患者性別和體重指數(shù)的差異采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，見表1。

表1 兩組患者一般資料

2.2 術(shù)后引流量 研究組術(shù)后引流量為 （267.40±99.20)ml，對照組為（476.50±74.40)ml，兩者有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。

2.3 術(shù)后患者疼痛情況 研究組在術(shù)后24、48、72h 3個不同時間點(diǎn)疼痛程度明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表 2。

表2 術(shù)后72h內(nèi)兩組患者疼痛情況

3 討論

腰椎后路減壓植骨融合內(nèi)固定作為傳統(tǒng)經(jīng)典手術(shù)[5]，療效顯著；但術(shù)后由于血管損傷、毛細(xì)血管滲血、骨創(chuàng)面滲出及金屬異物對組織的刺激等原因引起術(shù)后滲血，甚至血腫形成。局部冷敷首先能降低組織溫度，抑制血液流動和細(xì)胞代謝。局部冷凍產(chǎn)生血管收縮，減慢皮膚血流從而降低局部炎癥反應(yīng)和水腫形成[6，7]。局部降溫可通過減慢或消除疼痛信號的傳導(dǎo)從而達(dá)到麻醉作用。低溫將阻礙神經(jīng)肌肉的傳輸從而提高疼痛閾值。肌肉組織的降溫可以抑制肌肉紡綞體的活性，減輕痙攣[8-10]冷凍療法被證實(shí)可有效減輕關(guān)節(jié)鏡或關(guān)節(jié)成形術(shù)后局部的疼痛和水腫[11-13]。而加壓后的冷凍療法更有利于水腫的減輕。

目前鮮有研究針對冷凍療法在脊柱手術(shù)后患者中的應(yīng)用。一項(xiàng)隨機(jī)研究(N=77)檢測了冷灌注在腰椎微創(chuàng)手術(shù)圍手術(shù)期的鎮(zhèn)痛作用。研究者發(fā)現(xiàn)，使用降溫治療后，患者的嗎啡平均使用劑量明顯減少(P<0.001)[14]。另一項(xiàng)研究中(N=30)，研究人員檢測了對非特殊脊柱手術(shù)患者術(shù)后使用冷卻墊的效果。發(fā)現(xiàn)冷卻治療的應(yīng)用顯著減低了術(shù)后24h的麻醉消耗[15]。在第三項(xiàng)隨機(jī)化試驗(yàn)中，研究者發(fā)現(xiàn)給予腰椎術(shù)后患者局部冷卻可以減少49%患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)[16]。這些有限的數(shù)據(jù)顯示椎體手術(shù)患者術(shù)后予以冷凍技術(shù)可以減少麻醉藥物的用量，從而減少包括惡心、嘔吐、便秘、鎮(zhèn)靜、頭暈的一些不良反應(yīng)。

此外，研究亦表明冷敷會引起局部血管收縮。在損傷后，這可減少出血和液體灌注，而最終導(dǎo)致水腫減少[17，18]。 Kwon 等[19]發(fā)現(xiàn)，臉頰上 20min 的冷敷對減少頰粘膜血流是非常必要的；但10min的使用并沒有顯示出顯著性變化。Abramson[20]等報道了冷卻治療在非口腔組織中減少血液流動的潛在能力。他發(fā)現(xiàn)當(dāng)手臂浸泡于17°C水中，前臂的循環(huán)由2.6ml/100ml降至0.7ml/100ml。在另一項(xiàng)研究中[21]，研究人員采用三相锝99m骨掃描技術(shù)發(fā)現(xiàn)：局部冷敷20min后，膝蓋骨骼血流減少19%，相鄰軟組織血流減少26.9%。

本研究中，于術(shù)后72h對患者進(jìn)行疼痛控制滿意程度評價發(fā)現(xiàn)，研究組的滿意率明顯高于對照組。且研究組中，術(shù)后不同時間的疼痛程度分級均顯著低于對照組，術(shù)后引流量顯著少于對照組。提示冷敷能有效地改善腰椎術(shù)后患者疼痛狀況，減輕術(shù)后滲血。

然而一些文獻(xiàn)中提及持續(xù)局部冷卻后，血管收縮可能隨之引發(fā)血管擴(kuò)張。這被認(rèn)為由于反應(yīng)性充血引起[22-24]。這種血管擴(kuò)張代表通過動靜脈吻合而發(fā)生的血液的流動。這可能是一種防止極冷溫度傷害而采取的一種補(bǔ)償機(jī)制。因此，局部冷凍療法時間過長可能誘發(fā)這一反應(yīng)而引起水腫加重。Shepherd等[25]為這種血管擴(kuò)張?zhí)峁┝艘环N解釋。他們認(rèn)為交感神經(jīng)傳導(dǎo)因溫度下降而中斷誘發(fā)去甲腎上腺素的停止釋放從而引起收縮的機(jī)械壓制。然而，也有許多研究者并不支持此觀點(diǎn)[26-29]。Knight[30]認(rèn)為這種20-40min發(fā)生的補(bǔ)償反應(yīng)可以忽略不計(jì)，冷敷并不會引起水腫加重。目前，這一爭議尚未得到解決，因此冷敷適宜時間并無定論。本研究僅局限于證實(shí)冷敷對術(shù)后引流和疼痛的正向影響。理想的冷敷時間和間隔還有待于進(jìn)一步的研究。