卵巢囊腫不同處理方式對卵巢儲備功能及體外受精-胚胎移植助孕結局的影響

董利琴 任 默 張建華

1．陜西省寶雞市第三人民醫院( 72100) ;2．西北婦女兒童醫院;3．西安醫學院第二附屬醫院

子宮內膜異位癥( EMs) 為婦科常見疾病［1］，是造成育齡期女性不孕的主要原因之一，手術或藥物治療后輔助生育是治療EMs 合并不孕的主要方法［2］。腹腔鏡手術和B 超引導下囊腫穿刺術是當前治療EMs 的主要術式，兩種手術效果臨床已明確，但兩種手術對患者卵巢儲備功能的影響和體外受精-胚胎移植( IVF-ET) 助孕結局的影響還尚不明確。本研究回顧性分析本院收治的卵巢子宮內膜異位囊腫合并不孕患者臨床資料進行分析探討。

1 資料與方法

1．1 一般資料

回顧性收集2016 年1 月—2017 年1 月本院收治的EMs 合并不孕患者臨床資料85 例。納入標準:①卵巢功能儲備情況:于術后月經周期第2d 陰道B 超監測兩組竇卵泡數;抽取空腹靜脈血離心處理后，采用電化學發光法檢測患者血清FSH、黃體生成素( LH) 、E2 水平。②Gn 用藥及HGG 注射日相關指標: 記錄兩組Gn 用藥總量及用藥時間; 檢測患者經病理檢查確診，符合EMs 診斷標準［3］;②年齡＜35 歲;③月經周期規律;④男女雙方無長期飲酒和吸煙等不良生活習慣。排除標準: ①合并精神性疾病; ②合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能不全;③染色體異常;④生殖系統和泌尿系統合并急性傳播感染性疾病; ⑤多囊卵巢綜合征; ⑥卵巢手術史。根據術式的不同分組，將行B 超引導下囊腫穿刺治療的36 例納入穿刺組，行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術的49 例納入剝除組。患者對術式均知情同意。

1．2 治療方法

兩組均給予注射用醋酸亮丙瑞林緩釋微球( GnRH-a，北京博恩特藥業有限公司，3．75mg) 超長方案促排卵方案治療。于促排卵前1 ～2 個月經周期第2d 皮下注射GnRH-a 3．75mg，以后每隔4 周用藥一次，共治療2～3 次，于末次治療后30～40d 行雌激素水平和B 超檢查，若孕酮＜0．9ng/ml，促卵泡生成激素( FSH) ＜10mIU/mL，雌二醇( E2) ＜50pg/ml，子宮內膜厚度達到3～5mm，B 超顯示雙側卵巢內竇卵泡均勻并有線征時，給予促性腺激素釋放激素Gn，2～3d 后B 超監測，根據卵泡數目和大小調整用藥，當≥20mm 卵泡數量≥2 個時，當晚給予人絨毛膜促性腺激素( hGG，5000 ～10000 IU) 肌肉注射，36h 后在陰道B 超指導下取卵培養，72h 后選擇優質胚胎移植。

1．3 觀察指標

HGG 注射日血清E2水平、≥14mm 卵泡數、子宮內膜厚度。③IVF-ET 助孕結局: 記錄兩組優質胚胎率、受精率、妊娠率、移植周期率和流產率。

1．4 統計學方法

數據運用SPSS20．0 軟件處理，計數資料( %) 比較進行檢驗; 計量資料用 珋x±s 表示，比較經t 檢驗。以P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 一般資料

兩組患者一般臨床資料比較無統計學差異( P＞0．05) 。見表1。

2．2 卵巢儲備功能

與穿刺組比較，剝除組血清E2、FSH 和LH 水平顯著升高，但竇卵泡數顯著減少( 均P＜0．05) 。見表2。

2．3 Gn 用藥及HGG 注射日相關指標

兩組Gn 用藥總量和用藥時間以及子宮內膜厚度比較無統計學差異( P＞0．05) ，穿刺組E2水平、≥14mm 卵泡數較剝除組增加( P＜0．05) 。見表3。

表1 兩組一般資料比較()

表1 兩組一般資料比較()

組別 例數 年齡( 歲) 囊腫直徑( mm) 不孕年限( 年) BMI( kg/m2)剝除組 49 31．6±2．6 4．3±1．9 4．5±1．4 22．3±2．6穿刺組 36 32．0±2．7 4．5±2．0 4．8±1．6 22．1±2．6 t 0．689 0．417 0．910 0．847 P 0．492 0．677 0．365 0．396

表2 兩組卵巢基礎狀態比較()

表2 兩組卵巢基礎狀態比較()

組別 例數 E2( pg/ml) FSH( mIU/ml) LH( IU/L) 竇卵泡數( 個)剝除組 49 35．2±5．6 11．3±2．6 11．2±2．3 6．5±1．3穿刺組 36 28．9±4．2 9．5±1．6 9．2±1．2 9．28±1．6 t 5．673 3．628 5．047 8．843 P 0．000 0．001 0．000 0．000

表3 兩組促排卵和HGG 注射日相關指標比較()

表3 兩組促排卵和HGG 注射日相關指標比較()

組別 例數 Gn 用藥總量( IU)Gn 用藥時間( d)E2( pg/ml)≥14mm 卵泡( 個)子宮內膜厚度( mm)剝除組 49 3821．2±635．2 11．5±2．4 2813．6±563．3 6．5±1．3 13．5±3．3穿刺組 36 3789．6±712．8 12．1±2．6 3128．4±576．9 7．5±1．3 12．8±3．1 t 0．215 1．078 2．521 3．426 0．966 P 0．830 0．218 0．014 0．001 0．336

2．4 IVF-ET 助孕結局

兩組受精率、優質胚胎、臨床妊娠率和完成移植周期率比較無統計學差異( P＞0．05) ，剝除組自然流產率低于穿刺組( P＜0．05) 。見表4。

表4 兩組妊娠結局比較［例(%)］

3 討論

EMs 不同程度影響著女性生殖功能，可導致腹腔積液成分改變繼而引發不孕［4］。EMs 可影響卵巢正常卵泡結構，造成卵泡發育不良，卵母細胞和胚芽質量均會受到影響，甚至造成卵巢功能減退。同時EMs 還會導致子宮內膜受容性下降，干擾胚泡著床，影響助孕結果［5］。手術治療可去除病灶，控制炎性因子或細胞毒性物質，并恢復解剖結構。但手術作為一種創傷性操作，在去除病灶同時，難以避免造成卵巢不同程度的損傷。研究顯示，腹腔鏡卵巢囊腫剔除術在徹底去除病灶同時，也會損傷部分正常卵巢皮質，且會破壞卵巢血運供給，降低卵巢反應和獲卵數，妊娠率也會降低［6］。近年來，超聲引導下囊腫穿刺術已成為治療EMs 的主要方法之一，尤其是對于囊腫直徑2～10mm 患者，可先行穿刺治療后再行IVF-ET。

本研究中，與穿刺組比較，剝除組術后血清性激素水平顯著升高，竇卵泡數顯著減少，提示腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響較B超引導下囊腫穿刺治療更大，分析原因可能為: ①EMs 病變多樣化，呈廣泛性分布，多數患者盆腔粘連嚴重，失去正常解剖結構，病灶組織和正常組織邊界模糊，對施術者要求高，術中不恰當的操作均會造成正常卵巢組織損傷甚至丟失［7］; ②異位病灶處部分伴有血管增生，術中容易滲血，術中電凝止血使用不當可能損傷到卵巢，影響卵巢血液供給，尤其是對于雙側EMs 患者，嚴重者甚至引發早衰［8］。因此，行腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術時，應嚴格掌握腹腔鏡操作技術和技巧，盡量采用縫合止血，減少電凝使用。B 超引導下囊腫穿刺多使用無水乙醇，患者痛苦小，花費少，且可有效避免手術損傷正常的卵巢組織，防止術后盆腔粘連，最大限度減少對卵巢功能的影響［9］。有研究顯示，陰道B 超引導下囊腫穿刺術可提高卵巢反應性和增加成熟卵泡數量，改善卵母細胞質量［10］。

IVF-ET 是當前治療EMs 合并不孕最行之有效的方法，研究發現給予大量促排卵雖然可增加可移植胚胎數，但對妊娠率無明顯影響［11］。B 超引導下囊腫穿刺術和腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術對子宮內膜受容性和IVE-ET 助孕結局的影響還有待探討。本研究中，對兩組Gn 用藥和HGG 注射日相關指標進行比較發現，兩組Gn 用藥總量和用藥時間以及子宮內膜厚度比較均未見差異，穿刺組的血清E2水平和≥14mm 卵泡數較剝離組顯著增加，提示兩種手術方法對EMs 患者子宮內膜受容性未見明顯影響，但穿刺術可上調血清E2水平，提高≥14mm卵泡個數。本研究進一步觀察了兩種手術治療Ems后對IVF-ET 助孕結局的影響，發現兩組受精率、優質胚胎、臨床妊娠率和完成移植周期率比較未見差異，但自然流產率剝除組低于穿刺組。提示腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術雖然降低了患者卵巢儲備功能，但對IVF-ET 助孕結局并未發生明顯影響，可能是腹腔鏡術中對廣泛粘連的盆腔進行了分解，盡可能恢復了卵巢、輸卵管、子宮等正常解剖結構，同時在術中使用大量鹽水沖洗盆腔，可以稀釋患者盆腔中大量聚集的炎性因子，改善了IVF-ET 結局［12］。B 超引導下囊腫穿刺術術中對囊腫穿刺抽取后，正常卵巢組織功能沒有受到較多影響，術后配合Gn-RH-a 使用有效改善了卵巢功能，因此妊娠率也未受到影響［13］。但穿刺組流產率偏高的具體原因還尚不明確，可能與患者自身體質、環境因素、免疫因素以及母體因素等有關。

綜上所述，腹腔鏡下卵巢巧克力囊腫剝除術對卵巢儲備功能的影響較B 超引導下囊腫穿刺治療更大，兩種手術后行IVF-ET 均可獲得良好的助孕結局，但B 超引導下囊腫穿刺流產率高于腹腔鏡下手術，臨床對于EMs 患者可結合自身情況選擇手術方式。由于本研究病例數偏少，本研究結論還需增大樣本進一步觀察總結。