PAC 服務模式對未婚女性流產術后心理及生殖健康的影響

郭凌岑 錢芳波

江蘇省無錫市婦幼保健院( 214000)

世界衛生組織( WHO) 統計顯示，全球每年意外妊娠高達7500 萬［1］。我國人工流產率較高，且1/3為重復流產，近年來呈現低齡化趨勢［2］。未婚女性在人工流產過程中承受著強烈的社會、心理、生理應激反應，對術中疼痛、術后恢復、身體傷害、術后避孕、再次妊娠等生殖健康知識需求較高，但我國尚未形成健全、完善的流產后關愛( PAC) 服務體系，如何促進婦女尤其是未婚女性流產術后心理及生殖健康是臨床應關注的重點。本研究對未婚女性在人工流產術后常規健康宣教基礎上開展了PAC 服務，獲得較好效果，總結分析如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象

選取2017 年1—6 月在本院門診行人工流產術的未婚女性220 例，根據入院先后順序分為常規組和PAC 組各110 例。納入標準: ①經婦科檢查、尿妊娠試驗及超聲檢查確診為宮內早孕;②未婚、首次妊娠，自愿要求人工流產;③年齡18 ～35 歲;④妊娠時間≤10 周;⑤能夠配合臨床評估及術后隨訪。排除標準:①人工流產禁忌證、麻醉禁忌證者; ②具有精神疾病史者;③近3 個月內重大生活事件者;④生殖道畸形者;⑤合并嚴重心、腦、肺等重要臟器、系統疾病者。本研究經醫院倫理委員會審核批準且監督執行，受術者簽署知情同意書。

1．2 臨床資料收集

所有符合條件的受術者在就診當天，均由專人負責基本信息采集，包括年齡、孕產史、月經史、流產次數、妊娠時間、常用避孕措施、避孕失敗原因及補救措施等，并建立有效聯系方式( 電話、微信等) ，預約手術時間。

1．3 流產后服務模式

常規組實施常規人工流產服務模式，即完善術前檢查、準備、宣教，術中及術后護理、宣教等，并囑其術后1 個月復查。PAC 組在常規組基礎上開展PAC 服務，即建立PAC 服務門診，服務流程:①個體化健康指導，由經PAC 系統培訓專職人員開展一對一生殖健康指導，鼓勵性伴侶參與。應用溝通技巧，耐心傾聽并解答其疑慮，共同分析此次意外妊娠的原因，糾正錯誤的避孕知識。根據受術者情況介紹流產術的危害性及可能并發癥，強調術后注意事項及落實避孕措施的重要性，介紹各種避孕方法及優缺點，指導選擇并在術后立即落實適宜避孕方法。發放PAC 咨詢( 隨訪) 表記錄咨詢結果、避孕措施落實情況、術后聯系電話或微信，強調隨訪時間。②集體宣教，術前1d 或術日，由專職咨詢人員召集當天接受流產手術婦女在PAC 生殖教育教室接受術前集體宣教。采用科普手冊、掛圖、模型或視頻等形式，講解介紹生殖健康知識，使其充分了解受孕過程，進一步明確避孕原理及要點。展示各類避孕藥具并介紹其優缺點，發放健康知識手冊便于術后增強生殖健康知識和及時落實避孕措施。現場解答受術者的疑問，并指導其掌握必要的心理放松技術，如轉移注意力、腹式呼吸、肌肉放松、聽音樂等，以幫助其維持良好的心理狀態。③圍手術期指導，完善術前準備后，手術醫生再次向受術者介紹流產手術風險。讓受術者充分了解未避孕及流產手術危害，堅定其術后立即落實避孕措施的信心。獲得受術者知情同意后，簽署知情同意書，根據受術者的意愿立即落實相關避孕措施。④術后隨訪，術后留院觀察2h，密切觀察受術者不良反應，再次介紹術后注意事項及避孕措施。術后1 個月通過短信、微信或電話等形式提醒受術者復診，了解術后恢復及月經復潮情況，評價避孕藥具使用情況并針對性予以補充指導，并提供心理支持及疏導。術后3、6、12 個月進行電話隨訪或門診復查，了解受術者的避孕情況并指導正確避孕，解答其疑慮，告知其如出現不適癥狀或不良反應，及時到院就診。⑤醫護人員培訓，相關醫護人員接受PAC 知識與技能培訓，熟練掌握和運用溝通和咨詢技巧、避孕及生殖健康相關知識，熟悉PAC 流程及實施要點、處理辦法等，確保PAC 服務的優質、高效。

1．4 觀察指標

1．4．1 心理健康狀態評估 術前及術后1 個月，由專業臨床心理咨詢師采用統一標準指導受術者采用90 項癥狀自評量表( SCL-90) 評價心理健康狀況，測評量表均現場填寫并收回，得分越高則表示對應癥狀越重。

1．4．2 生殖健康知識掌握度 術后1 個月，采用自制問卷調查表調查受術者的生殖健康知識掌握度，包括人工流產術危害、常用避孕方法優缺點和使用效果等共10 道題目，答對1 題得1 分，總分10 分，得分≥8 分為優，6～7 分為良，≤5 分為一般。

1．4．3 避孕措施落實情況 術后1 個月統計避孕落實情況，包括留置宮內節育器( IUD) 、左炔諾孕酮宮內節育系統( LNG-IUS) 、口服避孕藥( COC) 等。

1．4．4 術后重復流產情況 隨訪統計術后1 年內重復流產情況。

1．5 統計學分析

采用SPSS19．0 統計學軟件分析處理數據，計量資料以() 表示，比較經t 檢驗;計數資料以( %) 表示，比較經檢驗。P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組一般資料比較

PAC 組與常規組分別有103 例、101 例術后至少隨訪1 個月，各失訪7 例、9 例。兩組受術者年齡、孕周、文化程度等比較無統計學差異(P＞0.05)。見表1。

2．2 兩組手術前后SCL-90 評分比較

兩組術前人際關系敏感、敵對、偏執評分與全國常模評分差異無統計學意義( P＞0．05) ，其余評分均顯著高于全國常模值( P＜0．05) ; 術后，除人際關系敏感、敵對、偏執評分外，其余評分均較術前顯著降低，且PAC 組低于常規組( P＜0．05) 。見表2。

2．3 兩組生殖健康知識掌握度比較

術前，兩組生殖健康知識掌握度比較無差異( P＞0．05) ;術后，兩組均較術前顯著提高，且PAC 組高于常規組( P＜0．05) 。見表3。

表1 兩組一般資料比較

表2 兩組手術前后SCL-90 評分比較(分

表2 兩組手術前后SCL-90 評分比較(分

a術前與全國常模比較 b 術前與本組比較 c 與常規組術后比較 P＜0．05

項目 全國常模 PAC 組術前 術后常規組術前 術后軀體化 1．37±0．48 2．14±0．31a 1．63±0．32bc 2．12±0．30a 1．89±0．34b強迫癥狀 1．69±0．61 2．50±0．41a 1．71±0．34bc 2．46±0．42a 1．96±0．36b人際關系敏感 1．76±0．67 1．82±0．40 1．78±0．36 1．84±0．39 1．82±0．34抑郁 1．57±0．61 2．41±0．33a 1．63±0．34bc 2．38±0．32a 1．79±0．36b焦慮 1．42±0．43 2．41±0．41a 1．55±0．33bc 2．29±0．40a 1．85±0．37b敵對 1．50±0．57 1．53±0．35 1．51±0．36 1．49±0．36 1．48±0．50恐怖 1．33±0．47 2．39±0．41a 1．46±0．31bc 2．38±0．41a 1．82±0．36b偏執 1．52±0．60 1．62±0．45 1．55±0．43 1．59±0．46 1．58±0．41精神病性 1．36±0．47 1．71±0．36a 1．42±0．43bc 1．75±0．38a 1．59±0．35b其他 1．46±0．52 2．13±0．41a 1．56±0．36bc 2．15±0．40a 1．68±0．38b

表3 兩組生殖健康知識掌握度比較［例(%)］

2．4 兩組術后避孕措施落實情況比較

2．5 兩組術后1 年重復流產率比較

術后6、12 個月，PAC 組的累計重復流產率均低于常規組( P＜0．05) 。見表5。

表4 兩組術后避孕措施落實情況比較［例(%)］

表5 兩組術后不同時間重復流產率比較［例(%)］

3 討論

我國人工流產具有人數多、年輕化、未婚未育占比高及重復流產率高等特點，已成為一類重大社會問題［3］。郭沛沛等［4］調查研究顯示，人工術中未婚女性占比37．65%，其中≥2 次者占41．33%。究其原因，是由于缺乏科學的避孕知識與生殖健康知識，自我保護意識薄弱，獲取的避孕信息渠道多源于非醫學途徑，多存在無保護性性行為或采用非高效避孕措施，導致避孕失敗而非意愿妊娠［5］。因此，針對人工流產女性尤其是未婚未育、未成年女性，強化流產術后生殖健康、心理健康教育具有重要意義。

PAC 是一種標準化流產后服務流程，其核心理念包括流產并發癥相關服務、流產后咨詢服務、流產后計劃生育服務( PAFPS) 、流產后社區服務以及流產后生殖健康綜合服務［6］。相關報道顯示，全面實施PAFPS 能夠使人工流產率降低25%～50%［7］。金新麗等［8］研究顯示，超過90%的女性表示非常渴望從醫護人員那里獲得避孕相關知識，這也從側面證實避孕知識掌握片面甚至匱乏。本研究中，PAC組開展PAC 后1 個月生殖健康知識掌握度明顯高于常規組。而隨著生殖健康知識宣傳和掌握，受術者流產術后能夠更加主動地落實有效避孕措施，降低重復流產率，避孕措施落實率( 83．5%) 顯著高于常規組( 60．4%) ; 術后6 個月、12 個月的重復流產率顯著低于常規組。分析其原因，可能是本研究通過配備完善的信息服務設備設施，例如建立宣教室、展板、宣傳資料、視頻等形式，在術前預約、圍手術期及術后康復等全過程提供持續性健康宣教與咨詢，將流產手術過程、危害、有效避孕措施及其特點等知識實現專業化、科普化，并將其嚴謹、準確、全面地傳播給受術者，同時充分注重個體化特點和需求，最大限度地提高女性對科學、高效避孕措施的理解度與接受度。通過針對性避孕知識宣教與咨詢，更有利于提高其對避孕措施重要性的認識與術后落實避孕的信念。PAC 服務并非單純提醒受術者術后注意事項，而是在圍手術期及術后提供持續、系統的生殖健康宣教與指導，有助于不斷增強和鞏固受術者的避孕信念與知識。

不良心理狀態可能影響受損細胞和組織的自然修復，而嚴重心理應激還可影響機體免疫功能而影響術后康復［9］。未婚女性流產術后往往因年齡及社會因素等的影響，極易產生焦慮、抑郁、自卑、羞澀甚至恐懼等負性情緒體驗。陸娟等［10］研究顯示，未婚流產女性的心理健康狀況普遍不及正常人群，而開展PAC 服務有利于改善這類女性的心理健康狀況。常規流產服務模式及傳統的PAC 服務模式很多地從生物學方面的闡述流產后服務理念，而忽略了社會、精神、心理等因素對受術者的影響，對社會閱歷和心理相對不成熟的未婚、低齡女性而言，為其提供社會心理關懷非常必要［11］。本研究在PAC 服務中充分融入人文關懷，通過雙向溝通交流，滿足受術者的個體化需求，使其感受到被關心和尊重。尤其是自卑情緒較重的女性，開展人文關懷顯得尤為重要［12］。故本研究在強調生殖健康知識宣教和咨詢的同時，兼顧其心理狀態，充分利用溝通交流技巧開展心理關懷，指導心理放松技術，幫助受術者緩解或減輕消極情緒體驗。PAC 組術后1 個月時SCL-90 量表中軀體化、強迫癥狀、負性情緒、精神病性等維度評分均低于常規組。優質的PAC 服務及時為人工流產術女性提供術后避孕知識咨詢及心理支持，降低重復流產風險的同時改善其心理健康狀況，這也是PAS 的核心體現。

綜上所述，在接受人工流產術未婚女性中開展PAC 服務有利于提高其對生殖健康知識的掌握度，并改善其心理健康狀態; 通過提高術后避孕措施落實率而減少非意愿妊娠，進而降低重復妊娠率。因此，PAC 服務是降低我國育齡期女性重復妊娠率、提高心理及生殖健康水平的一項行之有效的措施，值得推廣應用。