依沙吖啶聯合子宮動脈栓塞術用于瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期引產的效果

李 暉 許常娟 寧艷輝 宋 梅

廣州軍區總醫院一五七分院( 510510)

妊娠中期完全性胎盤前置是孕婦在第13 ～27孕周時，出現的胎盤完全覆蓋宮頸內口的妊娠［1］。相比正常妊娠，完全性胎盤前置孕婦的出血風險更高，特別是瘢痕子宮孕婦，若發生位于前壁的完全性胎盤前置，則有很大風險發生胎盤植入、胎盤粘連、子宮破裂等嚴重不良事件。由于瘢痕子宮缺乏彈性，子宮收縮能力較差，再加上子宮下段肌層變薄等因素，所以妊娠中期發生完全性胎盤前置進行引產更易發生產后大出血。對此類高危人群的引產手術，臨床需選擇科學、合理的引產方式，以降低出血風險，盡可能地保留患者的生育功能［2］。子宮動脈栓塞術( UAE) 是一種新型的介入治療手段，其在產后及引產后大出血預防中體現出了獨特優勢，但將其用于瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期引產的報道較少。本院產科在瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期引產中聯合應用依沙吖啶和UAE 術取得了較為滿意的效果，現將其應用情況報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

收集本院產科2015 年1 月—2018 年1 月收治的瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期妊娠患者108例作為研究對象。①引產效果: 引產后胎兒經陰道順利生產為引產成功;引產后產婦發生陰道大出血，必須轉行剖宮取胎術或子宮切除術為引產失敗; 引產效果分為顯效( 引產成功且陰道出血量少) 、有效( 引產成功但出血量較多) 、無效( 引產失敗) ，總有效=顯效+有效。②兩組引產前24h、引產時及引產后失血量。③引產后并發癥發生情況，如發熱、腹痛、穿刺側疼痛等。納入標準:有剖宮產史;經彩超檢查明確診斷出胎盤位于前壁; 胎盤完全覆蓋宮頸內口;妊娠時間13 ～27 周; 患者對引產方式知情并簽署知情同意書;本研究通過了醫院倫理委員會批準。②排除標準:生殖道炎癥者;其他引產禁忌證者( 如心臟病者、≥3 胎經產婦、橫位、產道障礙、明顯頭盆不稱、產道障礙等) ; 凝血功能障礙者; 肝腎功能不全者;精神病患者;伴有心血管疾病者。根據引產方式的不同分為觀察組和對照組。

1．2 方法

對照組單用依沙吖啶( 廈門美商醫藥有限公司) 引產。在超聲引導下羊膜腔內單次注射100mg依沙吖啶，用藥后密切觀察引產情況。觀察組聯合應用依沙吖啶和UAE 術。首先在超聲引導下羊膜腔內單次注射100mg 依沙吖啶，并在患者無陰道流血和宮縮情況下，當日行UAE 術: 局部麻醉后采用Seldinger 技術對一側股動脈穿刺( 數字減影血管造影機對穿刺側股動脈監視下) ，穿刺針進入血管鞘后，將Yashiro 導管經穿刺針插入子宮動脈。經導管注入甲氨蝶呤25mg 后明膠海綿顆粒栓塞子宮動脈，兩側子宮動脈相同處理，最后對穿刺部位進行加壓包扎?；颊咝g后臥床休息，并對穿刺側下肢進行制動。密切觀察患者術后的引產及出血情況。

1．3 觀察指標

1．4 統計學方法

研究數據運用SPSS20．0 軟件進行處理，計數資料( %) 比較進行檢驗，計量資料( 珋x±s) 比較進行t檢驗，P＜0．05 為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組對象一般情況

對照組54 例，年齡( 31.7±3.5) 歲( 25～41 歲) ，孕( 23.1±2. 6) 周( 14 ～26 周) ，剖宮產( 1.3±0.4)次( 1～3 次) ，本次妊娠距前次剖宮產( 3.6±1.3) 年( 1～12 年) ;觀察組54 例，年齡( 32.1±2.8) 歲( 24 ～42 歲) ，孕( 22.3±3.1) 周( 15～25 周) ，剖宮產( 1.1±0.4) 次( 1 ～2 次) ，本次妊娠距前次剖宮產( 3.8±1.5) 年( 1～8 年) 。兩組孕婦基本資料比較無無統計學差異( P＞0．05) 。

2．2 引產效果

觀察組引產顯效33 例、有效19 例、無效2 例，總有效52 例;對照組顯效26 例、有效20 例、無效8例，總有效46 例。觀察組有效率( 96．3%，52/54) 高于對照組( 75．9%，46/54) (=3．967，P＜0．05) 。

2．3 手術情況

觀察組的剖宮取胎、胎盤粘連、子宮切除發生率均低于對照組，引產前24h 出血量、引產時及引產后出血量均低于對照組( 均P＜0．05) ;對照組中引產失敗后有7 例( 13．1%) 轉行急診UAE 術。見表1。

2．4 并發癥

對照組未見明顯不良反應。觀察組有10 例在行UAE 術后第1d 出現輕度發熱，癥狀持續24 ～48h 后自行消退，未做特殊處理;7 例在手術當日有下腹疼痛，疼痛程度較輕，24 ～48h 后癥狀自行消退，3 例術后穿刺側下肢有明顯疼痛感，持續5～7d 消失。

表1 兩組手術情況比較

3 討論

妊娠晚期發生前置胎盤，孕產婦的大出血風險將大幅增加，胎盤前置狀態是前置胎盤的早期表現，在28 孕周以后，隨著胎兒體積的不斷增大，胎盤面積也會持續增加，胎盤更易在這一時期達到或覆蓋宮頸口［3］。對于瘢痕子宮孕婦而言，前置胎盤尤其是完全性前置胎盤狀態很容易引起胎盤植入，特別是胎盤位于子宮前壁者，在孕中期時引產有較高的大出血與子宮切除風險，所以臨床需選擇更為安全、有效的引產方式。

妊娠中期完全性胎盤前置瘢痕子宮的引產方式較多，如藥物引產、剖宮取胎、子宮動脈栓塞等等［4］。剖宮取胎術可明確胎盤狀態，對于子宮出血的處理十分快速、有效，但會損害孕婦術后的生育功能，并且由于妊娠中期子宮對縮宮劑的敏感性較差使用后很快失活，因子宮收縮乏力而發生產后出血［5］。研究已證實［6］，相對足月妊娠孕婦，妊娠中期行剖宮取胎術對孕婦的創傷更為嚴重，所以在通常情況下，產科并不主張對妊娠中期完全性胎盤前置瘢痕子宮引產行剖宮取胎術。依沙吖啶是中期妊娠引產的常用藥，但藥物較少進入母體血液循環，對母體有較好的安全性。依沙吖啶用于瘢痕子宮完全性胎盤前置中期引產，可實現經陰道分娩，但易引起胎膜殘留和產后出血，還可能引起軟產道損傷及感染。單純應用依沙吖啶引產，有一定比例發生胎膜殘留和大出血，這類患者往往不得不行剖宮取胎術甚至子宮切除術，所以有較高的引產風險［7］。

UAE 術是在數字減影血管造影技術指導下，使用栓塞劑對子宮動脈進行有效栓塞，從而達到預防子宮大出血的目的。急診UAE 術常被作為臨床產科應對分娩大出血的急救對策，但易因情況緊急、出血量大而缺乏足夠時間栓塞治療，增加了剖宮取胎與子宮切除風險。國內有調查顯示［8］，9 例在發生大出血后行急診UAE 術的瘢痕子宮孕婦中，有6 例因病情危急而不得不直接行剖宮取胎術，直接行子宮切除術1 例，僅有2 例成功行急診UAE 術。本次資料分析也顯示，單純應用依沙吖啶引產的對照組，引產失敗后有7 例轉行急診UAE 術，。由此可見，UAE 術作為中期妊娠引產的急救手段并不科學，臨床有必要考慮將其作為中期引產大出血的預防手段。在使用依沙吖啶引產同時配合使用UAE 術已成為一種新的中期妊娠引產方式，能在引產同時阻斷子宮血供，減少子宮出血，有效防止大出血，對于提高引產成功率，降低剖宮取胎及子宮切除風險具有重要作用。本次研究結果顯示，采用依沙吖啶和UAE 術聯合的觀察組，引產總有效高于單純使用依沙吖啶引產的對照組，引產前24h 出血量、引產時及引產后出血量均低于對照組，剖宮取胎、胎盤粘連、子宮切除發生率均低于對照組。這一結果與國內多篇文獻報道［9］結論一致。說明UAE 的加用能夠有效減少瘢痕子宮合并完全性胎盤前置引產過程中的出血量，提高引產成功率，降低剖宮取胎、子宮切除及胎盤粘連風險，證實了UAE 術用于中期妊娠引產的有效性與可行性。在并發癥方面，觀察組術后有少數患者出現發熱、下腹痛、穿刺側局部疼痛癥狀，但癥狀較輕微，患者基本可耐受。這說明UAE 術用于中期妊娠引產有較高的安全性。

綜上所述，在瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期引產中聯合應用依沙吖啶與子宮動脈栓塞術，能夠有效提高引產成功率，降低剖宮取胎風險，減少術中出血及術后胎盤粘連，并且手術不良反應較輕，安全性較好，是目前瘢痕子宮合并完全性胎盤前置中期引產的較好手段。