二次剖宮產術中原子宮切口瘢痕切除對切口瘢痕憩室形成的影響

冷 紅

四川省成都市青白江區人民醫院( 610300)

科學、合理的剖宮產手術可有效降低高危產婦及胎兒的死亡率，增加母嬰存活率［1］。但受社會因素及產婦觀念等因素影響，目前存在較高的無指征剖宮產發生。剖宮產作為介入性操作，可導致諸多并發癥［2］。張燕茹等［3］病因學調查證實，再次剖宮產手術者后期并發剖宮產切口瘢痕憩室( PCSD) 風險可達到5．83%～7．31%，如何預防二次剖宮產術后PCSD 成為產科較為重視的問題。本研究對二次剖宮產產婦進行前瞻性觀察，探析原子宮切口瘢痕切除并結合子宮瘢痕特點采取個體化切口縫合處理對PCSD 形成的防控效果。

1 資料與方法

1．1 資料

選取本院2015 年8 月—2017 年2 月收治的二次剖宮產( 子宮下段縱切口) 產婦。納入標準: ①術前無妊娠合并癥;②單胎足月; ③無羊膜腔感染; ④擇期剖宮產; ⑤知情同意。排除標準: ①羊膜腔感染;②嚴重貧血或凝血功能異常者; ③妊娠期合并癥;④子宮前壁重度粘連; ⑤子宮內膜病變; ⑥手術禁忌者;⑦術后失訪者。雙盲法分組做前瞻性觀察。本研究獲院倫理委員會批準，患者簽署知情同意。

1．2 手術方法

所有產婦行蛛網膜下隙麻醉或腰硬聯合麻醉。①觀察組:術中直接經由前次切口瘢痕進行切除，并結合子宮瘢痕特點采取個體化切口縫合處理。由原子宮瘢痕處做切口，剔除皮膚瘢痕，逐層剝離進入宮腔，常規操作娩出胎兒，細致清潔宮腔及附屬組織后，將原子宮切口瘢痕做切除處理，組織鉗對子宮切口鉗夾，原切口瘢痕外緣0．5cm，注意切除外緣不可＞1．0cm，完全剔除第一次剖宮產瘢痕為宜即可，確保子宮生理結構及血運循環的重構正常。采取個體化切口縫合處理，第1 類縫合: 于切口上緣2cm 處經由切口兩端采用可吸收線( Ⅰ號) 做全肌層間斷縫合，預防切口愈合不良或血腫，縫合線間距控制在1.0～1．5cm，避開子宮內膜;隨后在第二層實施連續毯式內翻縫合，確保子宮漿膜層、淺肌層完全縫合。第2 類縫合法:若子宮切口下緣肌層存在明顯的不均勻或肌層過于厚可酌情考慮在全肌層采用可吸收線( Ⅰ號) 做切口內緣2/3 肌層縫合，第二層則連續縫合切口外緣2/3 漿膜層，確保切口整齊，合理調整縫合松緊度。②對照組: 術后在瘢痕切口點實施雙層連續縫合法。經由原子宮瘢痕上端1cm 處做切口，逐層剝離進入宮腔，娩出胎兒后采用可吸收線( Ⅰ號) 進行子宮切口全肌層做鎖邊縫合，第二層子宮漿膜層連續毯式內翻縫合處理。術后兩組均給予相同的圍術期護理、抗生素用藥。

1．3 觀察指標

①觀察兩組產婦臨床手術指標，記錄術中出血量、手術耗時、術后3d 內體溫。②記錄術后恢復效果:住院時間、肛門排氣時間、產后出血率、惡露持續時間，盆腔粘連率。③持續隨訪15 個月，記錄產婦術后月經異常與PCSD 發生率，經陰道三維超聲技術監測術后15 個月PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積。

1．4 評價標準

依據《婦產科學》( 第八版) 制定的月經異常標準評價［4］，月經異常為子宮不規則異常出血、月經異常( 過量、頻繁) 。采取B 超診斷PCSD［5］，子宮下段切口肌層超聲可見缺損、部分回聲，伴有不規則暗區，呈液性表現，與子宮漿膜層間距≤2mm，持續治療半年未見好轉者可確診PCSD。

1．5 統計學方法

2 結果

2．1 兩組產婦一般臨床資料

共納入研究408 例，均有1 次剖宮產史，子宮瘢痕( 3．8±1．3) 年( 2 ～13 年) 。兩組資料對比無差異( P＞0．05) 。見表1。

2．2 兩組產婦臨床手術指標比較

兩組術中出血量、手術耗時、術后3d 內最高體溫對比無統計學差異( P＞0．05) ，見表2。

2．3 兩組產婦術后恢復效果比較

觀察組惡露持續時間、產后出血率、盆腔粘連率均低于對照組( P＜0．05) ; 住院時間、肛門排氣時間兩組比較無統計學差異( P＞0．05) 。見表3。

2．4 兩組產婦術后月經異常與PCSD 發生情況比較

術后月經異常率與PCSD 發生率觀察組均低于對照組( P＜0．05) ;術后15 個月PCSD 殘余子宮的肌層厚度觀察組高于對照組，PCSD 容積珋x±s 均小于對照組( P＜0．05) 。見表4。

表1 兩組產婦基本臨床資料比較

表2 兩組產婦臨床手術指標比較(

表2 兩組產婦臨床手術指標比較(

組別 例數 術中出血量( ml) 手術時間( min) 術后3d 內最高體溫( ℃)觀察組 204 31．1±5．8 227．6±28．6 37．6±0．5對照組 204 30．2±5．4 225．1±27．4 37．7±0．5 t 1．6037 0．8799 1．4276 P 0．1095 0．3795 0．1542

表3 兩組產婦術后恢復效果比較

表4 兩組術后月經異常與PCSD 發生情況比較

3 討論

近年來國內剖宮產率居高不下，由此引起的PCSD 遠期病癥危害也日益凸顯。臨床對于PCSD病因機制研究并未明確，PCSD 的治療亦無標準方案。但眾學者研究認為［6-8］，PCSD 的病發主要原因為剖宮產切口愈合不良所致，當子宮切口組織肌層薄弱，平滑肌再生不連續或異常形成囊袋錯構現象可造成憩室，引起術后子宮出血、月經異常、慢性盆腔痛等癥狀。有研究指出［9］，剖宮產術后6 個月發生陰道異常出血可作為PCSD 初發典型癥狀之一，并給予陰道超聲或宮腔超聲輔助檢測，具有較高的PCSD 診斷率。王藝樺等［10］針對產婦術后子宮下段肌層厚度做超聲測量可準確評估PCSD 發生風險，但PCSD 病發因素復雜，確切病因未知造成臨床預防PCSD 難度較大。

當前臨床醫療針對PCSD 的預防研究關注點多集中在剖宮產術后縫合方面，諸如子宮切口雙層縫合或單層縫合對PCSD 并發的預防影響［11-13］。而針對二次剖宮產術后對剖宮產切口瘢痕的治療干預研究卻尚未定論。病理生理研究［14-16］認為，子宮瘢痕的主體成分即為纖維組織，其瘢痕內部血運稀缺、切口愈合不佳。臨床對子宮切口瘢痕的治療多選取憩室修補術、憩室成形術，其治療目標均是通過外科手術方式對瘢痕病癥做切除，剔除瘢痕，并由此重構子宮肌壁［17］。于曉蘭等［18］研究認為，二次剖宮產術中采取憩室修補術對原子宮瘢痕進行切除干預，并按照生理結構進行肌層縫合，能夠有效減少子宮下段肌層的薄弱病變。張淙越等［19］研究結果證實，憩室修補術可顯著提升子宮下段肌層厚度，其產婦術前子宮下段肌層厚僅為1．85±0．94mm，當憩室修補術處理后肌層厚度增長至8．65±2．68mm。但上述各項研究對剖宮產術后瘢痕及PCSD 的治療均為小樣本觀察，同時因樣本質量控制、評價模式、隨訪觀察時間等差異性因素，難以得出準確的論證。本研究通過前瞻性觀察對二次剖宮產產婦直接經由前次切口瘢痕進行切除并行個體化切口縫合處理，與常規剖宮產切口處理方案進行對比，結果證實兩組手術耗時、出血量，術后排氣、住院恢復時間等臨床指標無統計學差異;且采取前次切口瘢痕切除并行個體化切口縫合處理者術后惡露持續時間、產后出血率、盆腔粘連率均顯著低于常規剖宮產切口處理方案者。表明前次切口瘢痕切除并行個體化切口縫合處理具有較為良好的治療效果，且安全系數較高。

本研究二次剖宮產在原切口瘢痕處切除并行個體化切口縫合處理者術后月經異常率與PCSD 發生率均較常規剖宮產切口處理方案者低; 通過超聲測量PCSD 殘余子宮的肌層厚度與PCSD 容積均存在差異。這一結果均體現了原切口瘢痕處切對二次剖宮產產婦子宮肌壁重建及PCSD 預防具有良好效果。實踐操作發現，二次剖宮產手術中開展原切口瘢痕處切除并行個體化切口縫合操作簡便易行，特別在產婦術后遠期防控PCSD 效果確切，從病癥源頭減少憩室形成風險。但需注意，當產婦剖宮產術中可見原子宮切口處于下段極低位置，且切口與毗鄰組織存在重度粘黏或產婦診斷屬兇險性前置胎盤時，則不宜實施原子宮切口瘢痕的切除，避免大出血或其他并發癥。目前生理學研究對子宮切口各層組織的完全愈合時間并未明晰，但眾多學者認為子宮切口完全愈合需長達24 ～36 個月［20］，而本次研究受時間因素限制，僅僅隨訪觀察產婦術后15 個月，對產婦遠期并發PCSD 的診斷準確性尚存不足。

綜上所述，二次剖宮產術中開展原子宮切口瘢痕切除，并給予個體化切口縫合處理能夠有效避免切口不良愈合，減少PCSD 的形成風險。