小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷的腦血流動力學觀察

劉福增，張亞雯，孫孟雄，楊 帥，孫 斌，徐志富，王錫麗

（1.中國人民解放軍第二五一醫院，河北張家口075000；2.河北醫科大學第三醫院，河北石家莊050000；3.張家口市第一醫院，河北張家口075000；4.張家口市肺科醫院，河北張家口075000）

小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷的腦血流動力學觀察

劉福增1，張亞雯2，孫孟雄3，楊 帥3，孫 斌4，徐志富3，王錫麗3

（1.中國人民解放軍第二五一醫院，河北張家口075000；2.河北醫科大學第三醫院，河北石家莊050000；3.張家口市第一醫院，河北張家口075000；4.張家口市肺科醫院，河北張家口075000）

目的：探討小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷的腦血流動力學變化。方法：收集2012年6月～2015年2月就診的患者204例，隨機分為試驗組和對照組，各102例。試驗組給予小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療，對照組僅給予呋塞米及甘露醇治療，觀察兩組患者治療后腦血流動力學變化。結果：治療后試驗組患者大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）及椎動脈（VA）血管的平均血流速度（Vm）和搏動指數（PI）等血流動力學指標均明顯低于對照組，分別經t檢驗比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療重度顱腦損傷患者，可有效降低患者腦血流速度和PI值，改善腦血流動力學環境。

重度顱腦損傷；人血白蛋白；呋塞米；甘露醇；腦血流動力學

顱腦損傷是全身最常見的創傷類型之一，其臨床發病率僅次于四肢損傷，但致死率和致殘率高居創傷性疾病的第一位。近年來，由于高速工具的應用、建筑業的發展、各種運動的增加，以及不可抗拒的自然災害因素，作為顱腦損傷最危重類別的重型顱腦損傷的臨床發生率逐年升高，已嚴重威脅人們的健康安全［1］。早期脫水降顱壓、緩解顱內血腫所致顱內高壓，避免腦疝的發生是重型顱腦損傷治療的基本原則。此外，血液制品人血白蛋白在重型顱腦損傷的臨床應用日益增多［2］。因此，本文將基于血流動力學變化，探討小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療的臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：收集2012年6月～2015年2月來我院就診的患者204例，隨機分為試驗組和對照組，各102例。試驗組男68例，女34例，年齡40～70歲，平均年齡（52.5± 10.6）歲；對照組男67例，女35例，年齡40～70歲，平均年齡（52.4±10.5）歲。兩組患者年齡、性別均無統計學差異。納入標準：①經顱腦CT、MR等影像學檢查，結合患者現有臨床表現、癥狀、體征及外傷史，確診為重型顱腦損傷，傷后昏迷時間≥6h，意識障礙逐漸加重或再次昏迷；②患者符合小劑量人血白蛋白聯合呋塞米和甘露醇治療適應癥；③患者及家屬了解研究內容和治療風險，積極要求治療并愿意配合調查研究。排除標準：①患者屬于輕中度顱腦損傷，或單純硬膜外血腫、原發性腦干損傷及復合傷；②患者存在腦血管畸形、動脈瘤及破裂等腦血管疾病和腦惡性腫瘤；③患者存在心肺功能不全，肝腎功能障礙等內外科嚴重疾病。

1.2 方法：所有患者經確診后積極給予對癥治療和重癥護理。試驗組給予小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療，小劑量20%人血白蛋白（上海萊士血液制品股份有限公司，10g∶50ml）靜脈滴注，每日一次，每次50ml，連續治療1周；20%甘露醇注射液（遼寧海神聯盛制藥有限公司，250ml∶50g，國藥準字H21021753），靜脈滴注，每6h一次，每次125ml；呋塞米注射液（長春長慶藥業集團有限公司，2ml∶20mg，國藥準字H22020386），靜脈注射，每12h一次，每次20mg。對照組僅給予呋塞米及甘露醇治療，治療方法及劑量同試驗組。根據1.3評價標準，采用經顱超聲多普勒檢測兩組患者治療前后ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI等血流動力學變化指標。

1.3 評價標準：本研究血流動力學評價范圍包括大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）及椎動脈（VA）。具體評價指標采用經顱超聲多普勒檢測上述血管收縮期血流速度峰值（Vs）、舒張期峰值（Vd）和搏動指數（PI），計算平均血流速度（Vm）［3］。

1.4 統計學處理：本研究統計學分析工具為SPSS20.0軟件，所有研究數據均為計量資料，采用（±s）表示，選擇t檢驗比較，檢驗水準為0.05，即P＞0.05，差異無統計學意義，P＜0.05，差異存在統計學意義。

2 結果

兩組患者治療前后腦血流動力學變化比較如表1所示，治療前兩組患者ACA、MCA、PCA和VA血管的Vm和PI均相近，分別經t檢驗比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。但治療后兩組患者上述血流動力學指標均有降低，試驗組降低幅度明顯大于對照組，分別經t檢驗比較，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療前后腦血流動力學變化比較（±s）

表1 兩組患者治療前后腦血流動力學變化比較（±s）

組別試驗組（n＝102）對照組（n＝102）tP MCA Vm（cm／s）治療前75.28±6.3775.22±6.350.095P＜0.05＞0.05治療后59.61±5.2868.17±5.69-15.194P＜0.05 MCA PI治療前1.28±0.251.27±0.240.421P＞0.05治療后0.91±0.091.06±0.12-12.624P＜0.05 ACA Vm（cm／s）治療前72.66±6.0772.61±6.030.083P＞0.05治療后55.29±5.1561.78±5.42-12.094P＜0.05 ACA PI治療前1.05±0.121.03±0.111.836P＞0.05治療后0.79±0.060.92±0.08-16.412P＜0.05 PCA Vm（cm／s）治療前51.73±5.4951.69±5.450.074P＞0.05治療后39.38±4.1645.91±4.82-13.683P＜0.05 PCA PI治療前1.16±0.221.14±0.210.962P＞0.05治療后0.88±0.091.02±0.12-11.783P＜0.05 VA Vm（cm／s）治療前52.08±5.2152.01±5.180.136P＞0.05治療后38.26±4.1243.57±4.56-11.761P＜0.05 VA PI治療前1.17±0.211.16±0.200.505P＞0.05治療后0.85±0.070.96±0.09-12.343P

3 討論

患者傷后昏迷時間≥6h，Glasgow評分3～8分，意識障礙逐漸加重或再次出現昏迷即可確診重型顱腦損傷。因此，重型顱腦損傷作為顱腦損傷最危重的類型之一，患者多伴有體溫、呼吸、血壓和脈搏等生命指標變化，明顯的神經系統陽性體征、甚至致殘和死亡。此外，持續性顱內出血導致顱內血腫體積增大，顱內壓增高，誘發腦疝，可進一步加重神經功能損傷和障礙，甚至猝死。故早期積極降顱壓、血腫清除術、顱內止血是重型顱腦損傷治療的關鍵［4］。本研究基于腦血流動力學觀察評估小劑量人血白蛋白聯合呋塞米和甘露醇治療的效果。大量臨床研究發現并證實大部分重型顱內損傷患者存在明顯的顱內血流速度和搏動指數增高現象。病理學研究認為腦血流速度增快的病理基礎是蛛網膜下腔出血后導致腦血管痙攣，顱內血壓增高，血流速度明顯高于正常人群。且有研究報道早期顱腦損傷所致腦血管痙攣，腦血流減少，是導致繼發性腦損傷的重要原因，而且傷后腦血管的痙攣程度與繼發性腦損害的嚴重程度一致［5］。此外，腦血流速度增高與最初引起生物力學損傷的沖擊相關。而搏動指數增高的機制多與顱內壓增高、局灶性水腫有關，局部腦水腫可影響腦血流，從而進一步加重腦缺血，形成惡性循環［6］。

甘露醇是中樞神經系統最常用的降顱壓藥物，而呋塞米作為利尿藥物，二者聯用可有效降低顱內高壓狀態，緩解腦疝的進程。小劑量人血白蛋白是本研究創新性治療藥物。研究認為人血白蛋白可顯著減少組織間液，聯合呋塞米和甘露醇治療可明顯減輕間質性腦水腫，減輕腦水腫導致的神經細胞損傷；同時，人血白蛋白通過抑制內源性過氧化物酶、阻斷外源性過氧化劑有效清除腦損傷病理反應區的大量破壞性氧自由基團，防止氧自由基對膜脂質等過氧化作用。而且，由于白蛋白不能自由進出血管壁，人體膠體滲透壓的70%～80%由白蛋白維持，故人血白蛋白具有維持膠體滲透壓、血容量及水平衡的重要作用。此外，人血白蛋白具有多種重要的生物學作用，不僅包括維持血管和組織之間血液膠體滲透壓穩定，還可結合并參與多種小分子物質的運輸，代謝產物的降解和再加工，具有抗氧化及清除自由基的功能［7］。

因此，本研究試驗組觀察結果患者腦血流速度和PI值明顯降低，充分肯定了小劑量人血白蛋白聯合呋塞米及甘露醇治療的效果，同時結合上述分析進一步肯定了聯合治療的臨床意義，值得臨床應用和推廣。

［1］楊偉科.人血白蛋白聯合甘露醇及呋塞米治療重度顱腦損傷療效分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（3）：107-107.

［2］陳之明，蔡祥.靜甘露醇聯合小劑量人血白蛋白治療大面積腦梗死的臨床觀察［J］.中國醫學創新，2010，7（28）：58-59.

［3］劉寶江，王守臣，趙愛軍，等.經顱多普勒監測重型顱腦損傷腦血流動力學變化分析臨床研究［J］.臨床和實驗醫學雜志，2012，11（11）：879-881.

［4］郭宇芳.三種組合脫水劑對SICU重癥顱腦外傷患者的療效比較［J］.新疆醫學，2013，43（12）：63-65.

［5］賈永軍.顱腦損傷后腦血流動力學變化的臨床研究［D］.山東大學，2008-5-8.

［6］Ursino M，Giulioni M，Lodi CA.Relationships among cerebral perfusion pressure autoregulation，and transcranial Doppler wave form：a modeling study［J］.J of Neurosurgery，2012，89（8）：255-261.

［7］Ungersboek K，Tenekhoff D，Heimann A，et al.Transcranial Doppler and cortical microcirculation at increased intracranial pressure and during the cushing response an experimental study on rabbit［J］.J of Neurosurgery，2013，36（1）：147-151.

R651.1

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1002-2376（2015）10-0017-02

2015-08-06