一例盲腸穿孔致彌漫性腹膜炎抗感染治療的病例分析

范曉燕　馬佳　商慶輝

【摘 要】目的：探討臨床藥師在抗感染治療中的作用。方法：通過闡述臨床藥師參與1例盲腸穿孔致彌漫性腹膜炎感染治療過程，為患者提供有效的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，保障抗感染治療方案安全、有效。結(jié)果：治療過程順利，患者好轉(zhuǎn)。結(jié)論：臨床藥師對感染的判斷、治療有積極意義。

【關(guān)鍵詞】急性腹膜炎；臨床藥師；抗感染治療；病例分析

【中圖分類號】R563.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

急性腹膜炎是常見的外科急腹癥，其病理基礎(chǔ)是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發(fā)生急性炎性反應(yīng)。按炎癥波及的范圍可分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎[1]。急性彌漫性腹膜炎是目前醫(yī)院腹部外科最為常見的重癥之一，盡管當(dāng)今醫(yī)療科學(xué)正不斷進(jìn)步，抗生素也得到的有效應(yīng)用，但對于彌漫性腹膜炎的治療效果不是很明顯。本文通過對1例彌漫性腹膜炎患者的臨床治療分析，探討臨床藥師在參與抗感染治療過程中的作用及體會。

1 病例資料

患者老年男性，75歲，主因“間斷腹痛3天余，加重1天。”于2018年5月2日入院。患者無明顯誘因出現(xiàn)腹痛，疼痛為全腹性疼痛，疼痛劇烈，伴有發(fā)熱，體溫最高達(dá)38.5度，無惡心、嘔吐，有排氣、排便，遂就診我院急診科，急診以“腹痛待查 急性闌尾炎”收入院。患者可疑診斷急性闌尾炎，積極完善術(shù)前準(zhǔn)備，擬急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)后帶氣管插管、去甲腎上腺素0.88ug/kg·min靜脈泵入維持血壓返回ICU。

既往史：患有高血壓病多年，具體年限不詳，冠脈支架置入術(shù)1年余，否認(rèn)糖尿病、腦血管病、精神疾病史。否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。其他系統(tǒng)回顧無特殊。

輔助檢查： 血常規(guī)：WBC 8.26x109/L；GR 6.79x109/L；GR% 82.2%；PLT 156x109/L；HGB 123g/L；生化：Urea 14.91mmol/L；Cr 117.9umol/L；Na 133.8mmol/L。腹部B超：右下腹未見明顯占位。目前診斷為：“盲腸穿孔、彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克、高血壓病3級（極高危）、高血壓腎病、代謝性酸中毒、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈支架植入術(shù)后”。

治療情況：患者術(shù)中見盲腸穿孔直徑較大，腹腔內(nèi)大量糞便，診斷為彌漫性腹膜炎合并感染中毒性休克，患者術(shù)后存在低熱，血常規(guī)中性粒細(xì)胞百分比較前升高，降鈣素原（PCT）15.76ng/ml，考慮重癥感染狀態(tài)，術(shù)后予亞胺培南西司他丁鈉0.5g q6h抗感染治療。患者術(shù)中腹腔引流液、術(shù)后皮下引流液細(xì)菌鑒定為屎腸球菌，術(shù)后病理結(jié)果回報(bào)符合炎性病變伴穿孔改變，結(jié)合患者腹部有壓痛，考慮存在腹腔感染，加用針對屎腸球菌等革蘭陽性球菌藥物，根據(jù)藥敏，5-7將抗感染方案調(diào)整為萬古霉素聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。5-21患者體溫、血象正常，胸片較前變化不大，考慮感染穩(wěn)定，萬古霉素已用2周予以停用，近期腹腔引流培養(yǎng)結(jié)果陰性，血象大致正常，體溫及臟器功能基本穩(wěn)定，考慮感染基本控制，轉(zhuǎn)入普通外科繼續(xù)治療。

2 分析討論

本例患者術(shù)前發(fā)熱，全腹壓痛明顯，術(shù)中可見盲腸穿孔直徑較大，腹腔內(nèi)大量糞便，考慮診斷急性重癥彌漫性腹膜炎明確。急性重癥彌漫性腹膜炎臨床治療處理很棘手，導(dǎo)致病死率較高，所有治療手段均基于3個(gè)原則，即去除感染源，減輕腹腔感染以及預(yù)防感染的復(fù)發(fā)。臨床藥師根據(jù)本例患者特點(diǎn)，考慮存在重癥感染狀態(tài)，依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015版）》推薦[2]與《IDSA/SISA復(fù)雜腹腔內(nèi)感染診治指南（2010）》推薦[3]，經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用超廣譜抗菌藥亞胺培南西司他丁鈉0.5g q6h，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，且對銅綠假單胞菌有殺菌作用，適用于重度腹腔感染治療。患者術(shù)中腹腔引流液細(xì)菌鑒定5-5回報(bào)為屎腸球菌，5-6皮下引流液細(xì)菌鑒定為屎腸球菌，5-7盆腔引流液（5.4號標(biāo)本）細(xì)菌鑒定為屎腸球菌，考慮患者腹部仍有壓痛，存在腹腔感染，且多次培養(yǎng)出屎腸球菌，根據(jù)藥敏加用針對屎腸球菌等革蘭陽性球菌藥物，將亞胺培南西司他丁鈉調(diào)整為萬古霉素聯(lián)合頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療。根據(jù)《IDSA/SISA復(fù)雜腹腔內(nèi)感染診治指南（2010）》及《國家抗微生物治療指南》[4]推薦，對于輕、中癥腹腔感染，一般推薦Ⅲ代頭孢菌素聯(lián)合甲硝唑，或β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑。因此，再加用萬古霉素的同時(shí)，根據(jù)感染情況將亞胺培南西司他丁鈉換成頭孢哌哃鈉舒巴他鈉符合抗菌藥物應(yīng)用原則。

本患者感染灶主要存在于腹腔，經(jīng)抗感染治療后，血象基本正常，皮下切口引流液細(xì)菌鑒定為未生長細(xì)菌，深靜脈置管管尖細(xì)菌鑒定未生長細(xì)菌，體溫不高、腹部體征好轉(zhuǎn)，引流管通暢，引流液不多，臟器功能基本穩(wěn)定，考慮感染控制穩(wěn)定，5-26停用萬古霉素，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，監(jiān)測體溫、血象變化，病情平穩(wěn)停用抗生素。

3 小結(jié)

急性繼發(fā)性彌漫性腹膜炎有起病急、變化快、病情重且復(fù)雜等特點(diǎn)，一旦確定診斷宜盡早實(shí)施剖腹探查，此類病人病情均較重，加之手術(shù)的創(chuàng)傷，危重癥病人多。術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情變化，結(jié)合腹腔感染的病因、類型、嚴(yán)重程度和抗感染藥物的藥效學(xué)和藥代動力學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行及時(shí)的抗生素治療，并根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏結(jié)果調(diào)整抗生素用藥方案，針對本患者要掌握老年人、腎功能不全者藥代動力學(xué)特點(diǎn)，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化用藥。在應(yīng)用過程中加強(qiáng)用藥監(jiān)護(hù)，監(jiān)測血生化、血常規(guī)等的變化，出現(xiàn)與藥物相關(guān)不良反應(yīng)，及時(shí)對癥處理。對低蛋白血癥、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂要及時(shí)糾正，預(yù)防和及早發(fā)現(xiàn)術(shù)后各種并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)給予相應(yīng)處理，確保病人術(shù)后順利恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

黎沾良.急性彌漫性腹膜炎的診斷思路[J].中國實(shí)用外科雜志，2009； 29（ 6）：459 -460.

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吳濤，劉玉村.2010年IDSA復(fù)雜腹腔感染診治指南解讀[J].中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2010，25（24）：14-16.

中華人民共和國衛(wèi)生部醫(yī)政司衛(wèi)生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012.