一例盲腸穿孔致彌漫性腹膜炎抗感染治療的病例分析

范曉燕　馬佳　商慶輝

【摘 要】目的：探討臨床藥師在抗感染治療中的作用。方法：通過闡述臨床藥師參與1例盲腸穿孔致彌漫性腹膜炎感染治療過程，為患者提供有效的藥學監護，保障抗感染治療方案安全、有效。結果：治療過程順利，患者好轉。結論：臨床藥師對感染的判斷、治療有積極意義。

【關鍵詞】急性腹膜炎；臨床藥師；抗感染治療；病例分析

【中圖分類號】R563.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）22--01

急性腹膜炎是常見的外科急腹癥，其病理基礎是腹膜壁層和（或）臟層因各種原因受到刺激或損害發生急性炎性反應。按炎癥波及的范圍可分為局限性腹膜炎和彌漫性腹膜炎[1]。急性彌漫性腹膜炎是目前醫院腹部外科最為常見的重癥之一，盡管當今醫療科學正不斷進步，抗生素也得到的有效應用，但對于彌漫性腹膜炎的治療效果不是很明顯。本文通過對1例彌漫性腹膜炎患者的臨床治療分析，探討臨床藥師在參與抗感染治療過程中的作用及體會。

1 病例資料

患者老年男性，75歲，主因“間斷腹痛3天余，加重1天。”于2018年5月2日入院。患者無明顯誘因出現腹痛，疼痛為全腹性疼痛，疼痛劇烈，伴有發熱，體溫最高達38.5度，無惡心、嘔吐，有排氣、排便，遂就診我院急診科，急診以“腹痛待查 急性闌尾炎”收入院。患者可疑診斷急性闌尾炎，積極完善術前準備，擬急診行剖腹探查術，術后帶氣管插管、去甲腎上腺素0.88ug/kg·min靜脈泵入維持血壓返回ICU。

既往史：患有高血壓病多年，具體年限不詳，冠脈支架置入術1年余，否認糖尿病、腦血管病、精神疾病史。否認手術、外傷、輸血史，否認食物、藥物過敏史，預防接種史不詳。其他系統回顧無特殊。

輔助檢查： 血常規：WBC 8.26x109/L；GR 6.79x109/L；GR% 82.2%；PLT 156x109/L；HGB 123g/L；生化：Urea 14.91mmol/L；Cr 117.9umol/L；Na 133.8mmol/L。腹部B超：右下腹未見明顯占位。目前診斷為：“盲腸穿孔、彌漫性腹膜炎、感染中毒性休克、高血壓病3級（極高危）、高血壓腎病、代謝性酸中毒、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、冠脈支架植入術后”。

治療情況：患者術中見盲腸穿孔直徑較大，腹腔內大量糞便，診斷為彌漫性腹膜炎合并感染中毒性休克，患者術后存在低熱，血常規中性粒細胞百分比較前升高，降鈣素原（PCT）15.76ng/ml，考慮重癥感染狀態，術后予亞胺培南西司他丁鈉0.5g q6h抗感染治療。患者術中腹腔引流液、術后皮下引流液細菌鑒定為屎腸球菌，術后病理結果回報符合炎性病變伴穿孔改變，結合患者腹部有壓痛，考慮存在腹腔感染，加用針對屎腸球菌等革蘭陽性球菌藥物，根據藥敏，5-7將抗感染方案調整為萬古霉素聯合頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療。5-21患者體溫、血象正常，胸片較前變化不大，考慮感染穩定，萬古霉素已用2周予以停用，近期腹腔引流培養結果陰性，血象大致正常，體溫及臟器功能基本穩定，考慮感染基本控制，轉入普通外科繼續治療。

2 分析討論

本例患者術前發熱，全腹壓痛明顯，術中可見盲腸穿孔直徑較大，腹腔內大量糞便，考慮診斷急性重癥彌漫性腹膜炎明確。急性重癥彌漫性腹膜炎臨床治療處理很棘手，導致病死率較高，所有治療手段均基于3個原則，即去除感染源，減輕腹腔感染以及預防感染的復發。臨床藥師根據本例患者特點，考慮存在重癥感染狀態，依據《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015版）》推薦[2]與《IDSA/SISA復雜腹腔內感染診治指南（2010）》推薦[3]，經驗性應用超廣譜抗菌藥亞胺培南西司他丁鈉0.5g q6h，對革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌均有強大的抗菌作用，且對銅綠假單胞菌有殺菌作用，適用于重度腹腔感染治療。患者術中腹腔引流液細菌鑒定5-5回報為屎腸球菌，5-6皮下引流液細菌鑒定為屎腸球菌，5-7盆腔引流液（5.4號標本）細菌鑒定為屎腸球菌，考慮患者腹部仍有壓痛，存在腹腔感染，且多次培養出屎腸球菌，根據藥敏加用針對屎腸球菌等革蘭陽性球菌藥物，將亞胺培南西司他丁鈉調整為萬古霉素聯合頭胞哌酮舒巴坦抗感染治療。根據《IDSA/SISA復雜腹腔內感染診治指南（2010）》及《國家抗微生物治療指南》[4]推薦，對于輕、中癥腹腔感染，一般推薦Ⅲ代頭孢菌素聯合甲硝唑，或β內酰胺酶抑制劑復合制劑。因此，再加用萬古霉素的同時，根據感染情況將亞胺培南西司他丁鈉換成頭孢哌哃鈉舒巴他鈉符合抗菌藥物應用原則。

本患者感染灶主要存在于腹腔，經抗感染治療后，血象基本正常，皮下切口引流液細菌鑒定為未生長細菌，深靜脈置管管尖細菌鑒定未生長細菌，體溫不高、腹部體征好轉，引流管通暢，引流液不多，臟器功能基本穩定，考慮感染控制穩定，5-26停用萬古霉素，轉入普通病房繼續治療，監測體溫、血象變化，病情平穩停用抗生素。

3 小結

急性繼發性彌漫性腹膜炎有起病急、變化快、病情重且復雜等特點，一旦確定診斷宜盡早實施剖腹探查，此類病人病情均較重，加之手術的創傷，危重癥病人多。術后要嚴密觀察病情變化，結合腹腔感染的病因、類型、嚴重程度和抗感染藥物的藥效學和藥代動力學特點進行及時的抗生素治療，并根據細菌培養 + 藥敏結果調整抗生素用藥方案，針對本患者要掌握老年人、腎功能不全者藥代動力學特點，實現個體化用藥。在應用過程中加強用藥監護，監測血生化、血常規等的變化，出現與藥物相關不良反應，及時對癥處理。對低蛋白血癥、水電解質及酸堿平衡紊亂要及時糾正，預防和及早發現術后各種并發癥的發生，及時給予相應處理，確保病人術后順利恢復。

參考文獻

黎沾良.急性彌漫性腹膜炎的診斷思路[J].中國實用外科雜志，2009； 29（ 6）：459 -460.

抗菌藥物臨床應用指導原則2015版.國衛辦醫發﹝2015﹞43號附件.

吳濤，劉玉村.2010年IDSA復雜腹腔感染診治指南解讀[J].中華醫學信息導報，2010，25（24）：14-16.

中華人民共和國衛生部醫政司衛生部合理用藥專家委員會.國家抗微生物治療指南.北京：人民衛生出版社，2012.