甲狀腺原發性彌漫大B細胞淋巴瘤合并微小乳頭狀癌1例報告

陳海月

(延邊大學附屬醫院 病理科，吉林 延吉 133000)

1 病歷摘要

患者，女，59歲，發現右頸前無痛性腫物15 d入院，病程中無任何不適癥狀，不伴憋氣、心慌、發熱多汗、聲音嘶啞、突眼等癥狀。查體：右甲狀腺II度腫大，右頸前、頸前及部分左頸前局部隆起，觸及4.5 cm×3.5 cm大小腫物，分葉狀、質中等、光滑、界限清、隨吞咽上下移動，無壓痛，左葉外側未觸及腫物，頸部未觸及腫大淋巴結。甲狀腺B超檢查：右葉甲狀腺局限性增大，腺體輪廓清晰，大小正常，邊緣規則，右葉見一個低回聲結節，大小45 mm×27 mm，形態欠規則，內見條狀血流信號，余腺體內部回聲增粗，不均勻。超聲提示：右葉低回聲，性質待查。臨床初步診斷為右甲狀腺癌，在全身麻醉下行雙甲狀腺切除術，術中見左葉肥厚呈小結節樣，散在分布，質中等，另見高粱米大灰白質硬結節，右葉及峽部見4.5 cm×3.5 cm大小結節，前表面被膜完整，背部及氣管、食管右側粘連，呈浸潤性改變，Berry韌帶處浸潤成團，界限不清，質脆、易碎，魚肉狀。病理檢查：巨檢： 4 cm×3.5 cm的不規則右甲狀腺，右甲狀腺切面呈魚肉狀，另送4 cm×3.5 cm的左甲狀腺。鏡檢：右甲狀腺內見可見中等大小的淋巴樣細胞彌漫增生，小灶狀壞死，脈管內見腫瘤細胞，腫瘤細胞胞漿少或呈中等，呈空泡狀或略嗜堿性，泡狀核、異型性明顯，可見核仁，核分裂像易見，周圍可見殘留的甲狀腺濾泡上皮；左甲狀腺內大量淋巴細胞浸潤，形成淋巴濾泡，甲狀腺上皮嗜酸性變明顯，部分區域細胞核呈毛玻璃核，可見核溝，乳頭狀生長。免疫組化染色結果呈LCA(+)、CD3(-)、CD20(+)、CD21(+)、CD10(+)、PAX-5(+)、Bcl-2(少量+)、CEA(-)、Syn(-)、TTF-1(-)、Ki-67(80% +)。病理診斷：①(右)甲狀腺彌漫大B細胞淋巴瘤；②(左)甲狀腺微小乳頭狀癌，周圍橋本甲狀腺炎。術后采用CHOP方案進行2個療程化療，隨訪1年，目前一般狀態可，未復發或轉移。

2 討論

原發性甲狀腺惡性淋巴瘤(Primary thyroid lymphoma，PTL)是罕見的甲狀腺惡性腫瘤，約占甲狀腺惡性腫瘤的2%～5%，包括彌漫大B細胞淋巴瘤(DLBCL)，黏膜相關淋巴組織淋巴瘤(MALT)和濾泡型淋巴瘤。非霍奇金淋巴瘤中B細胞型是最常見的亞型，最常發生在老年婦女,與慢性自身免疫性甲狀腺炎相關，橋本甲狀腺炎(hashimoto′s thyroiditis,HT) 是最常見的自身免疫性甲狀腺炎，本例患者為老年女性患者，伴有HT。乳頭狀癌甲狀腺癌(Papillary Thyroid Carcinoma,PTC)是甲狀腺癌中最常見的類型，PTL和PTC共存非常罕見，而甲狀腺DLBCL合并PTC僅有幾例報道[1-3]。

PTL發病機制尚不清楚，可能與病毒感染和免疫缺陷相關，40%～85%的PTL發生在以前的自身免疫性甲狀腺炎，可能是B淋巴細胞被慢性淋巴細胞甲狀腺炎或HT激活的結果，另外分泌自身抗體可能導致甲狀腺淋巴組織增生和惡性轉化[4]。Cheng等估計HT患者發生PTL的危險增加67～80倍[5]，HT是已知的PTL唯一危險因素，而PTC是HT的并發癥，本例患有HT是發生甲狀腺PTC和PTL的相關因素。

目前術前診斷PTL有困難，甲狀腺腫塊迅速增大應考慮淋巴瘤。CT和超聲檢查無特異性發現，表現為彌漫腫大的甲狀腺伴有結節，與HT相似，而術前診斷同時發生PTC和PTL更困難。本例術前診斷為右甲狀腺癌，未考慮淋巴瘤及并存PTC。

術后病理檢查包括免疫組化是診斷PTL的金標準，本例免疫組化染色結果LCA、CD20、CD21、CD10和PAX-5均陽性，Ki-67(80% +)和Bcl-2少量(+)，而CD3、CEA、Syn和TTF-1均陰性，證實了甲狀腺DLBCL。頭頸部淋巴瘤中DLBCL是非霍奇金B淋巴瘤中侵襲性高預后較差的一種亞型，易轉移[6]，因早期癥狀不典型，缺乏特異性，臨床易誤診，治療方案手術結合化療和放療是最好的選擇。甲狀腺微小乳頭狀癌(TMC)由于癌灶體積小，發病隱匿，多與其他甲狀腺疾病共存，臨床易漏診、誤診情況較多，但預后良好，而PTL預后取決于腫瘤的播散與其級別。

在早期診斷病例中，如腫瘤局限于甲狀腺5年生存率大約80%，而頸部淋巴播散5年生存率降至35%，如廣泛播散則降至5%[2]。本例術后化療2個療程，隨訪1年一般狀態良好，未發現復發或轉移。