兒科抗菌藥管理：科學監測 多措并舉

行政聯動，感控參與，強化多學科協作，全面監測與評價臨床應用數據，方有望創建更為科學的兒童抗菌藥物評價體系。

矢志兒童疾病診療，功在當代，利在千秋。

2018年5月10日，國家衛生健康委員會印發了《關于持續做好抗菌藥物臨床應用管理有關工作的通知》（以下簡稱《通知》），其中第三項工作要求重點涉及兒童抗菌藥物臨床應用管理，并提出了幾大措施：一是加強監測和評價，全面掌握兒童抗菌藥物臨床應用和耐藥的各項指標數據，建立健全適合我國國情的兒童抗菌藥物評價體系；二是建立兒童醫院門急診和住院抗菌藥物使用監控制度，門急診重點監控呼吸道、腸道疾病抗菌藥物使用，住院重點監控特殊使用級抗菌藥物使用；三是提高兒童感染性疾病診療能力和水平。針對兒童感染性疾病特點，加快兒童感染性疾病科建設和感染專業相關醫務人員培養。

2018年12月18日，由《中國醫院院長》雜志主辦，復旦大學附屬兒科醫院（以下簡稱“復旦兒科”）聯辦，聯動昆明市兒童醫院、西安市兒童醫院、深圳市兒童醫院、杭州市兒童醫院、廈門市婦幼保健院等醫療機構，主題為“抗菌藥物科學管理的兒科指導”的中國兒科建設公益平臺網絡研討會召開，共同探討兒童抗菌藥物使用的新路徑。

復旦模式：質量先行

《2017年我國兒童用藥市場現狀分析》顯示，自2005年至2014年，我國兒童抗生素銷售額由50億元上升至104億元。另有數據顯示，在兒童常見病中，居于前三位的呼吸系統、消化系統和傳染性疾病用藥，抗生素比例占據了兒童用藥總體市場的88%。

“為什么要強化兒科抗菌藥物的科學管理？主要背景是抗菌藥物耐藥現象在臨床日趨嚴重。”會議之初，復旦大學附屬兒科醫院（以下簡稱“復旦兒科”）副院長翟曉文以《抗菌藥物科學管理（AMS）》為題，介紹了“復旦經驗”。在她看來，隨著鮑曼不動桿菌感染增多，以及在江浙滬和其他沿海地區，耐碳青霉稀類肺炎克雷伯菌耐藥性日益嚴重的形勢下，實施抗菌藥物的科學管理，符合政策要求，也有利于各醫療機構遏制細菌耐藥，提高醫療質量。

由主管醫療副院長、醫務部工作人員、醫院抗菌藥物管理負責人、院感防控專業人員、信息系統專業人員，以及抗感染藥物專業臨床藥師和臨床微生物專業人員等組成的核心團隊，遵從抗菌藥物管理總體原則，以AMS的形式推進抗菌藥物管控，是工作行之有效的重要前提。其后，嚴格按照國家三級授權管理體系，主治醫師可使用限制類抗生素，副主任醫師以上可使用特殊類抗生素。“多層次藥物使用前，將對相應級別醫師進行個人崗前培訓、科室培訓、年度院級培訓和院感培訓。”

復旦大學附屬兒科醫院聯動昆明市兒童醫院、西安市兒童醫院、深圳市兒童醫院、杭州市兒童醫院、廈門市婦幼保健院網上共探兒童抗菌藥物使用新路徑。

翟曉文還介紹，對抗菌藥及耐藥菌數據的持續監測和分析，已納入醫院考核，在醫院OA系統和企業版微信平臺進行公示。此外，自2017年至2018年底，醫院在逐年提高病原送檢率的同時，降低了經驗性用藥的使用。在臨床藥學部和醫務部支持下，臨床不斷加強抗菌藥物的監控和處方點評。

通過MDT方式，在管理層相應會議上，AMS核心小組成員和各科室集體參與，分工明確，角色清晰，針對重點問題進行強化分析，成效顯著。

她以醫院普內科的門診咽試子送檢率為例，介紹了相關項目的實踐成果。“普內科門診的藥占比，曾一路下降到8%，至今降得更多。”她介紹，此項目先后被列為中國醫院管理協會質量改進項目優秀案例獎和2018年第二季中國醫院管理系統評選的運營管理優秀獎，值得在復旦兒科醫聯體單位廣泛推送。

“這是多部門的集體結晶，結果是門診抗菌藥物使用率持續下降，從原來的40%降到20%，急診和住院抗菌藥物使用率也在逐漸下降，值得在更廣范圍內交流和推廣。”

新醫改進入深水區，各級醫院管理者在優化管理、提升醫院運營效率、節約醫療資源上下的功夫不小。

復旦兒科藥學部主任李智平以《臨床綜合評價優化抗菌藥物處方目錄》為題，介紹了復旦兒科優化抗菌藥物處方目錄的經驗。

“用藥量大，同時相關藥物安全和質量機制缺失。”李智平表示，這是當下國家倡導提升用藥安全，確保“兒童用藥指南”有效性的背景。當務之急，是建立兒童用藥數據庫，強化基藥管理。她介紹，近年來，國家衛生健康委聯合相關部委發布了《關于保障兒童用藥的若干意見》，在此《意見》中，有六大模塊的工作指導方針，劍指完善的兒童用藥，尤其是在兒童專科醫院中綜合評價體系的建立。

李智平介紹，在承接若干國家衛生健康委關于兒童用藥安全和可及性研究策略“雙邊雙年度”合作項目中，醫院多個專科的主任積極參與，在多個領域治療數據存在空白的情況下，投身于兒童基藥遴選、集中招標、短缺藥預警機制建立，以及藥物合理使用和新藥研發的引導方面，做出了很多有益嘗試和實踐，旨在拿出科學可行的方法。

近年來，復旦兒科在藥品安全、有效、依從性和經濟性等重要維度進行了評價分析，借力醫院信息化優勢，“模擬真實世界”，實現了相關指標和體系的建立。“例如一代頭孢、二代頭孢和三代頭孢，以及抗病毒、解熱鎮痛，甚至治療消化不良等類藥物，經過有效性和經濟性等系列評價，在藥占比下降的同時，也提高了臨床的治療效果。”

他山之石：精細運作

近年來，加強兒童抗菌藥物使用，促進抗菌藥物的科學化、規范化、專業化、精細化、信息化管理，全國各級綜合醫院和兒童專科醫院都進行了有益嘗試。

“今天不采取行動，明天就無藥可用。”昆明市兒童醫院藥學部副主任孫建明以《加強醫院抗菌藥物管理，降低抗菌藥物使用強度（AUD）》為題，與眾分享了所在醫院的經驗。

他介紹，自2012年全國開展抗菌藥物臨床應用專項整治行動以來，其后兩年，患者抗菌藥物指標明顯下降。但2016年至2017年兩年內，多種因素影響下，狀況有了明顯反彈。為此，昆明市兒童醫院將抗菌藥物使用強度列入2018年質量改進項目大盤中。

2017年，昆明市兒童醫院隨機抽取臨床抗菌藥物使用強度前20位科室的病例各50份，消耗量排名前10位的抗菌藥物病例50份，在進行處方點評和對使用強度排序時發現，不合理用藥情況廣泛存在，尤其是聯合使用抗菌藥物的療程較長。

為此，醫院成立了院領導牽頭，醫務、藥劑和感控臨床藥師，以及信息技術部門人員組成的質量改進小組，對問題進行了集中分析，先后發現醫生經驗性用藥、抗菌藥物管理療程長、聯合用藥不合理、藥師對醫生抗菌藥物知識培訓不到位、細菌感染患兒增多、信息系統不完善、藥物管理根本模塊小、抗菌藥物管理制度落實不到位，以及醫患信息不對等等原因。

針對前三項問題，醫院修訂了《昆明市兒童醫院關于加強臨床合理用藥管理的規定》，并對相關人等采取了培訓、執行、考核、公示和約談等措施，院長與臨床科室負責人分別簽訂了“2018年抗菌藥物合理使用責任狀”；針對醫生、藥師溝通不足的問題，強化了臨床藥師點評病歷和及時溝通機制，從事后點評，轉變為事前、事中干預；此外，針對信息系統問題，及時梳理抗菌藥物管理對信息系統的需求，增加了抗菌藥物管理功能模塊。

孫建明舉例，2017年，在對耳鼻喉科抗菌藥物應用情況調查過程中，發現該科室AUD強度較高，之后采取的干預措施是自2018年1月起每天審核在架病歷。在科室參與，反復溝通與改進進程過后，藥物不合理使用情況明顯減少。“2018年在抽取點評的100份病歷中，不合理使用藥物情況下降到14%，院內感染率也從2017年的2.12%下降到1.47%。”

智能用藥系統的使用，是近年來各大醫院推進用藥改革的重要舉措之一。

“利用信息系統智能決策抗菌藥物使用”，廈門市婦幼保健院藥學部主任陳瑤分享了其所在醫院近年來的用藥案例。“此系統上線時并非只針對抗菌藥物，而是所有藥物的合理應用。”她介紹，從藥學部和臨床藥師角度感受抗菌藥物使用，近年來，抗菌藥物的使用率，有大幅下降。但值得注意的一點是，各醫療機構用藥環境不同，就診人群有差別，因此相關管理細節會有差異。

自2008年開始，廈門市婦幼保健院便希望引入一個可作為藥師助手，以推進合理用藥的信息決策系統。十年后，這一愿望終于實現。

應用后的三個月期間，陳瑤有了諸多心得。該院應用的這一系統，可連接醫院的歷史系統、護理系統、HIS系統，以及PACS系統。“藥師在工作過程中，如果只有一個孤島的信息系統，就無法完全了解患者以往信息，在集成平臺上了解患者所有信息，將患者安全用藥提升到智能決策層面，才更為科學而有針對性。”

陳瑤介紹，在新系統中，將用藥風險設置為0至8級，將之模塊化，設置“紅燈”界面，才能對診療起到更大作用。她舉例，在醫師界面，黃燈區域為3到65警示提醒，超過說明書用藥，未被提交到藥事管委會層面，提醒醫師馬上去做證據收集，須與藥師溝通；而到了8級，則設置為最高用藥風險，“不會令其通過。”

“講到底，在抗菌藥物使用過程中，藥師的作用不可或缺，可輔助醫師解決診療過程中絕大多數存在的問題。”

面向未來：共通共融

兒童抗菌藥物的使用劑量問題，一直是困惑諸多兒童專科醫療機構醫務工作者的重要問題之一。

“兒童醫院抗菌藥物使用強度如何細分？”本次研討會的后半程，西安市兒童醫院藥劑科主任王安民發問。

李智平表示，在國際上，多數抗菌藥物均有“限定日劑量”（DDD)可查，但診療過程中，還是要依據實際情況。“例如在復旦兒科，出生時體重較小嬰兒的實際用藥量，甚至須細化到一瓶藥的十分之一到二十分之一，也有固定的計算公式。”

“圍手術期抗菌藥物的使用，各位有哪些心得？”王安民發問。

對此，復旦兒科醫務部主任柳龔堡表示，這一問題較為關鍵，也較為常見。“此前圍手術期，預防抗菌藥物使用過程中，很多操作由護士執行，會出現增加麻醉風險、患者轉運時間過長等問題。在我院，針對這一問題，現今相關操作由麻醉師來執行，以便將時間‘卡’得更為精確。”柳龔堡表示，復旦兒科在2019年的新愿景是提高手術準時開臺率，將對抗菌藥物的標準預防性時間標準化。

針對兄弟醫院提出的“新抗菌藥物目錄如何選擇”問題，李智平表示，這需要針對各醫院決策層的分析、地方疾病分布情況等因素而定。

針對“重癥患兒藥物如何使用”這一問題，翟曉文表示，應首先基于經驗性抗菌藥物使用原則，采取抗生素“降階梯治療”策略，尤其是針對免疫缺陷患者而言。“‘升階梯’治療原則，并非特別適用于重癥患者，尤其是新生兒。”

“以行政規范用藥，以評價推進新目錄形成，以機制降低DDD強度，以信息化實現智能決策，等等，都是推動兒童抗菌藥物使用的良方。”本次研討會的最后，翟曉文總結，各方觀點，均彌足珍貴，值得各方深入思考，參考實踐。“期待未來的共融、共通與共進。”

本次網絡沙龍，列席并發言的還有：深圳兒童醫院院長鐘山、廈門市婦幼保健院院長蘇志英、杭州市兒童醫院副院長韋翊、深圳市兒童醫院副院長麻曉鵬、昆明市兒童醫院副院長張毅、深圳兒童醫院藥劑科主任陳澤彬、杭州市兒童醫院藥劑科主任嚴峻、杭州市兒童醫院院辦主任徐婷、西安市兒童醫院醫務科主任馬海欣、藥劑科副主任劉卓等。