王保和益氣活血法治療冠心病臨證經驗*

劉志超，王 哲，王保和

1天津中醫藥大學，天津 300193；2天津中醫藥大學第二附屬醫院

冠心病是冠狀動脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，或(和)冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌缺血缺氧或壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病。屬中醫學“胸痹”“心痛”等范疇［1-3］。王保和教授為主任醫師、教授、博士研究生導師，擅長治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓、心律失常及心力衰竭等多種心腦血管疾病及其他疑難雜癥，現將王教授治療冠心病的臨證經驗概述如下：

1 理論依據

氣虛為本，痰瘀為標是冠心病的重要發病機制，其本質為本虛標實證。《素問·脈要精微論篇》曰：“脈者，血之府也……澀則心痛。”指出心氣、心陽虧虛影響血液運行，痹阻心脈，致使心脈瘀阻，氣血瘀滯。氣虛血瘀是冠心病的根本病理改變，并貫穿于疾病的整個病理過程［2］。《難經·二十二難》曰：“氣主呴之，血主濡之。”《素問·舉痛論篇》曰：“脈泣則血虛，血虛則痛，其俞注于心，故相引而痛。”《醫林改錯》曰：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀。”提出元氣虛弱，心氣不足，氣虛不能運行血液，則血滯脈中而成瘀血，血瘀痹阻心脈，心失所養，發為“胸痹、心痛”。

冠心病病變部位在心，病理機制為氣血不足，心失所養，痰瘀痹阻心脈［4］。但致病過程涉及肝脾二臟，若脾虛不能化生氣血，心氣虛，氣血運行無力，脈道不利，心脈失養則瘀阻心脈，氣虛血瘀；氣虛不能運化水濕，水濕內停，聚濕為痰，痰瘀互結。肝失濡養，疏泄失常，郁而化滯，阻塞氣機，血隨氣滯，郁而血瘀［5］。故心氣虛、痰瘀痹阻為主要病理因素。臨證時要抓住“虛則補先”“瘀則化之”的治療原則，達到益氣活血、行氣止痛的目的［6］。急性期以祛邪為主兼以補虛，緩解期以補虛為主兼以祛邪，要謹守病機，把握證候，在益氣活血基礎上或疏理氣機，或豁痰宣痹等。

2 臨證辨治思路

氣虛血瘀是冠心病發生發展的主要因素，同時也是發病的重要病理基礎。因此中醫治療冠心病既要益氣補心以行血，又要活血化瘀以行血。《景岳全書》曰：“血有虛而滯者，宜補之活之。”臟氣虧虛，心氣不足，氣虛不能行血，血滯脈中而成瘀血；氣虛不能運化水濕，水濕內停，聚而化痰，痰瘀互結，痹阻心脈而誘發冠心病。故在治療冠心病時不僅要益氣活血以通脈，還要利濕化痰以通脈。《素問·至真要大論篇》曰：“虛者補之”“損者益之”。臨床常表現為胸悶胸痛，動則尤甚，倦怠乏力，食少納呆，舌淡黯，苔白膩，脈弦滑等。對此王教授提出了益氣活血的基本治則。病機為心氣虧虛，痰瘀痹阻所致，故治以益氣活血化痰。此外冠心病患者常伴有多種慢性疾病如高血壓、高脂血癥、糖尿病等，或處于更年期，病情復雜多變，但究其根本原因，仍以氣虛血瘀為主［7］。

2.1 審因求機，方證結合 臨床治療時不僅要關注病因，還要辨因求機。著眼于“病機”的異同，做到“同病異治，異病同治”。還要四診合參，辨證求源。審疾病之起因，或外感風寒，或飲食勞倦，或七情所傷，或起居無節，辨表里、虛實、寒熱之征象，查氣、血、痰、火、食、濕、郁之夾雜，方從法出，法隨證立，藥依方遣，做到病證方藥相結合。

2.2 分層辨證，執簡馭繁 臨證之疾病常表現為病因病機的錯綜復雜，既無單純的虛證、實證，也無單純之寒證、熱證，常呈現虛實夾雜，寒熱錯雜并見之證象。因此要分層辨治，虛實為綱，臟腑為目，執簡馭繁，明因辨機，準確把握疾病的病因病機、病情病性及其表里、虛實、寒熱、陰陽等，從錯綜復雜的證候群中歸納出主證、兼證。根據主證制定主方君藥及治療兼證的佐藥。

2.3 權衡輕重，標本同治 由于疾病發展的不同階段所表現的癥狀有輕重緩急之分。所以臨證時要結合患者證候輕重的程度進行辨證，急則治本，緩則治標，不急不緩標本兼治。對于虛實夾雜者不可一味攻伐或補益，過早扶正恐有留邪之嫌，單一祛邪易有傷正之誤，邪不祛則虛不受補，故方藥選取時要不偏不倚，先祛邪后扶正，或標本同治，或分階段辨證施治，從而達到正復邪去之目的。

王教授經過多年的臨床實踐，總結出“益氣活血方”作為益氣活血之法治療冠心病的基礎方(黃芪、丹參、紅花、郁金、半夏、甘草)，取得顯著療效。黃芪為君藥，補脾益肺，增強衛外之氣，以達補氣培元之功，元氣足，五臟得以給養，則氣血運行通暢，通則不痛；丹參、紅花為臣藥，丹參不僅活血養血，且其性涼有清心安神之功效，配合紅花養血活血，清心安神；郁金、半夏為佐藥，郁金理氣活血，止痛化瘀，法半夏通陽泄濁宣痹；甘草調和諸藥。諸藥合用可促進血管生成，改善心肌缺血，治療冠心病。現代研究表明［8］，益氣活血化痰類中藥可促進缺血心肌血管的生成，改善病變部位的血供，從而治療冠心病。同時也要辨證施治，在益氣活血方的基礎上，或通陽散結，或滋陰養血，或疏肝健脾，或化痰解毒等治療冠心病。

3 益氣活血為治療冠心病的基本法則

3.1 氣虛血瘀，胸陽痹阻 臨床多表現為氣虛血瘀引起的胸痛兼見胸痛胸悶時作，痛及后背，后背怕涼，甚則手足不溫，冷汗自出，或遇寒受涼加重、勞累發作，舌淡暗，脈沉遲或無力等。治宜益氣活血，通陽宣痹，以益氣活血方為基礎合枳實薤白桂枝湯加減。其中枳實、厚樸理氣通脈；桂枝、細辛溫散寒邪，通陽止痛；瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛。痰濁者可加半夏、茯苓以助消痰之力。背涼、手足不溫，陽虛桂枝加量以通陽散結，降逆平沖。寒重加干姜、附子以助通陽散寒之功。

3.2 氣虛血瘀，肝腎陰虛 臨床多表現為氣虛血瘀引起的胸痛兼見肝腎陰虛所表現的頭痛、眩暈、耳鳴、心煩、腰膝酸軟，潮熱盜汗，手足心熱，舌質暗紅，脈沉細弦等。治宜益氣活血，滋陰潛陽。益氣活血方為基礎合知柏地黃湯加減。熟地黃、白芍補腎益精，平肝育陰；山茱萸、枸杞子滋補肝腎，滋水涵木；潮熱汗出、手足心熱加知母、黃柏滋陰清熱；心煩懊惱加梔子、淡豆豉清熱除煩；頭暈頭脹，煩躁易怒加鉤藤、夏枯草平肝潛陽；頭痛重加蔓荊子、白僵蠶祛風止痛；頸項強硬加葛根、羌活舒筋通絡；腰膝酸軟加補骨脂、懷牛膝補腎益精、強腰骨。3.3 氣虛血瘀，虛火上擾 臨床多表現為氣虛血瘀引起的胸痛兼見胸悶、隱隱作痛，面色潮紅，五心煩熱，心煩失眠，盜汗，舌淡紅，少苔，脈沉細。治宜益氣活血、養陰通脈，以益氣活血方為基礎加減。若氣虛重者重用黃芪益氣養陰，加太子參以防黃芪之辛熱；虛火擾神、心煩失眠者加合歡皮、何首烏藤寧心安神、滋陰養血；陰虛汗出、乏力，動則尤重者加五味子益氣養心，滋陰斂汗；汗出不止者加浮小麥、麻黃根固澀斂汗。

3.4 氣虛血瘀，肝氣郁結 臨床多表現為氣虛血瘀引起的胸痛兼見“更年期綜合征”患者以情志因素而誘發的胸脅脹滿、腹脹、噯氣、善嘆息，納少口苦，舌暗紅，脈弦細。治宜益氣活血，疏肝解郁。以益氣活血方為基礎合柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、香附疏肝理氣，解郁止痛；川楝子疏泄肝熱，增強行氣止痛之功，對胸脅、肩部竄痛效果極佳；赤芍、白芍、當歸養血活血，柔肝止痛；郁金、赤芍配伍既可清肝涼血，透達因肝熱導致的血分郁熱，又可行氣解郁，活血化瘀，既入血分又入氣分，共奏疏肝氣、理肝血之功；脅痛甚者加青皮、延胡索以增強理氣止痛之功；氣郁化火，口干口苦加梔子、夏枯草；因情緒波動而胸痛加重者，胸痛固定不移，入夜尤甚，可用血府逐瘀湯理氣活血，通絡止痛；若肝郁氣滯嚴重階段，可減少黨參、黃芪用量，氣機通暢、實證減輕時可酌加益氣藥物之劑量，仍體現益氣活血之法。

3.5 氣虛血瘀，中焦虛弱 臨床多表現為氣虛血瘀引起的胸痛兼見胃脘脹滿不適，時有泛酸，進冷食加重，面色無華，手足不溫，食少乏力，大便溏薄次數多，舌質淡，苔薄白或白微膩，脈沉弱。治宜益氣活血，溫中健脾，以益氣活血方為基礎合理中湯加減。其中黨參、白術益氣健脾；干姜溫中散寒。若脾虛濕盛加茯苓健脾化濕；腹脹加炒萊菔子、炒麥芽理氣消食；食欲不振加砂仁、焦三仙醒脾和中；若中氣大虛，少氣懶言，可用補中益氣湯；腹痛不止加吳茱萸溫里止痛。

3.6 痰熱互結 臨床表現為胸悶胸痛不易緩解，胸痛甚，腹脹滿，痰多氣短，肢體沉重，伴有倦怠乏力，納呆便溏、舌暗紅，苔黃厚膩，脈弦滑等痰熱實證。治宜清熱化痰，化瘀宣痹。用瓜蔞薤白半夏湯合滌痰湯加減。瓜蔞、薤白化痰通陽，行氣止痛；半夏、膽南星、竹茹清化痰熱；黨參、茯苓、甘草健脾益氣；石菖蒲、陳皮、枳實理氣寬胸。痰濁郁而化熱用黃連溫膽湯加郁金以清化痰熱，理氣活血。若瘀血重加桃仁、紅花。然由于氣虛血行不利，阻滯脈中，郁熱內盛，煉津為痰，痰熱內盛。故前期不宜補益，應以清熱化痰，化瘀除痹為要。若急性期已去，可以益氣活血方為基礎加減，或益氣化瘀，或滋陰養血，或疏肝健脾等。

4 典型病例

案 患者張某，女，55歲。因胸悶憋氣、胸痛3年，加重1天，伴氣短，勞則加重，汗出等。3天前因勞累致胸悶胸痛再發，心慌不適來我院求助于中醫診治。3年前經冠脈造影檢查確診為“冠心病”。初診：癥見患者胸悶、憋氣，勞則加重，精神可，氣短乏力，心慌心悸，時有頭脹、頭昏，汗出，四肢欠溫，下肢明顯，雙腳腳趾尖麻木，納可，眠可，二便調，脈有力，舌黯紅，苔白膩，脈弦數，微澀。BP：140/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。辨證為心氣虧虛，痰瘀痹阻。治宜益氣活血，化痰宣痹。藥物組成：延胡索 20 g，香附 15 g，厚樸 10 g，枳殼 15 g，葛根15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，丹參15 g，降香 10 g，川芎 10 g，茵陳 15 g，茯苓 15 g，清半夏 10 g，黃芪30 g，桂枝10 g，炙甘草6 g。7劑，水煎服，1劑/d，早晚溫服。二診：服藥7劑后自覺雙下肢有力，胸悶、胸痛癥狀明顯緩解，仍感氣短。腳趾尖麻木稍有好轉，頭暈、頭脹基本消失，下肢欠溫，二便正常，口干，舌質暗絳，局部少苔。BP：130/80 mmHg。口干，舌質暗絳提示久瘀化熱傷陰，故在前方基礎上去延胡索、香附，加黃芩、黃連和太子參。治宜益氣活血，化痰清熱。藥物組成：厚樸10g，枳殼15g，葛根 15 g，桃仁 15 g，紅花 15 g，丹參 15 g，降香10 g，川芎 10 g，茵陳 15 g，茯苓 15g，清半夏 10g，黃芪30 g，桂枝10 g，黃芩10 g，黃連 10 g，太子參15 g，炙甘草6 g。三診：諸癥好轉，已無明顯不適。囑患者繼服原方7劑以鞏固療效，防感冒，暢情志，調飲食，隨訪。

按 根據患者癥狀及舌脈中醫辨病為胸痹心痛，證屬心氣虧虛，痰瘀痹阻，宜益氣活血，化痰宣痹。病程較久出現口干，舌質暗絳，局部少苔等痰瘀化熱傷津之熱象，故應化痰清熱。方中黃芪為君藥，補益心脾之氣，益氣養陰，助心行血，心氣充則血運有力，心脈得暢，心有所養；葛根清熱生津，瀉火堅陰；丹參活血祛瘀，通利血脈，助心行血；紅花、川芎具有養血活血，化瘀而不傷正特點，使瘀去而新生，心有所養；半夏理氣祛痰寬胸宣痹；四末欠溫，氣損及陽，用桂枝溫陽通脈；太子參益氣養陰通脈；黃芩、黃連清熱燥痰；延胡索、香附疏肝理氣止痛；炙甘草功能益氣補中，緩急止痛，調和藥性，能補益心脾之氣，配伍黃芪、川芎、紅花等益氣活血。諸藥合用，共奏益氣活血止痛，清熱化痰祛瘀之功，可收標本兼治之效。

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［7］梁晉普，王亞紅，秦建國.郭維琴教授益氣活血法治療冠心病臨證經驗［J］.北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2013，20(5)：44-46.

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