患者知情權(quán)與過度醫(yī)療法律關(guān)系探討△

王 磊，林愛翠，戈志強

隨著患者的維權(quán)意識不斷增強，知情同意權(quán)的維護日益重要。醫(yī)務人員與患者交流時應及時和準確告知他們關(guān)于診療方案的信息。在缺失知情同意權(quán)的前提下易產(chǎn)生過度醫(yī)療現(xiàn)象，這不僅影響患者的身體健康，而且增加患者的經(jīng)濟負擔。通過研究國內(nèi)外學者對過度醫(yī)療的結(jié)論形成自己的認識，從過度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責任構(gòu)成方面，加強過度醫(yī)療和知情同意的關(guān)系研究。完善防范過度醫(yī)療的制度，有利于維護患者的合法權(quán)益，加強醫(yī)務人員依法行醫(yī)的理念，促進醫(yī)療機構(gòu)的長久發(fā)展。

1 過度醫(yī)療與患者知情同意權(quán)制度

1.1 過度醫(yī)療

1.1.1 過度醫(yī)療的定義。過度醫(yī)療隨著社會的發(fā)展，已經(jīng)成為公眾關(guān)注的熱點問題。但關(guān)于過度醫(yī)療的定義，由于醫(yī)學，社會學，倫理學等領域的差異，沒有形成統(tǒng)一的答案。例如，從社會學的視角，Vincent于1963年認為人們的健康更依賴醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療保險，這種依賴將阻礙醫(yī)療事業(yè)的健康發(fā)展和人們健康狀況的改善。他強調(diào)外部機構(gòu)和制度導致過度醫(yī)療［1］。而且，學界普遍認可學者杜治政的定義［2］，該定義對于我們在法律上界定過度醫(yī)療的概念具有積極的借鑒意義。

基于《中華人民共和國侵權(quán)責任法》（以下簡稱《侵權(quán)責任法》）關(guān)于醫(yī)療侵權(quán)的相關(guān)規(guī)定和國內(nèi)外學者對過度醫(yī)療的理論研究，筆者認為，過度醫(yī)療是在當前醫(yī)療水平條件下，由于醫(yī)療機構(gòu)管理缺失、防御性治療、患者較高健康訴求、知情同意缺乏、醫(yī)學倫理不足等原因而導致的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務工作者對患者實施超過疾病診療常規(guī)的醫(yī)學檢查、臨床治療、診療用藥等行為，并造成患者經(jīng)濟、精神、健康等損失和危害。

1.1.2 過度醫(yī)療的實質(zhì)。《侵權(quán)責任法》第55，56條確立了患者的知情同意權(quán)，知情同意指的是患者能自主決定和表達自由。因為個人只有對自身所處情況有充分的了解才能做出自由的決定。從這個意義上來推論，侵權(quán)法上的過度醫(yī)療也是一種對患者知情同意權(quán)的侵害。可直接套用知情同意權(quán)制度的規(guī)定，對過度醫(yī)療進行判定［3］。

1.1.3 適度醫(yī)療，防御性醫(yī)療和保護性醫(yī)療。適度醫(yī)療指具備優(yōu)質(zhì)、便捷、可承受性三要素，是醫(yī)方根據(jù)醫(yī)療合同約定或法律規(guī)定，從現(xiàn)在經(jīng)濟發(fā)展水平出發(fā)，以現(xiàn)有技術(shù)、水平實施對疾病治療實際需要的醫(yī)療活動［4］。適度醫(yī)療和過度醫(yī)療之間存在一個界限，如果適度醫(yī)療不合理，不恰當和違反法定義務等，就會轉(zhuǎn)變?yōu)檫^度醫(yī)療。

美國學者坦克雷多首次提出防御型醫(yī)療的概念。廣義的防御性醫(yī)療是為了減少醫(yī)療糾紛和避免可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟等風險而實施的醫(yī)療措施。狹義的防御性醫(yī)療可歸結(jié)為上述目的的具體做法［5］。防御性醫(yī)療則是從醫(yī)療行為的主觀目的進行界定，實際上是一個問題的兩個方面。而楊立新教授認為《侵權(quán)責任法》第63條的禁止性規(guī)定針對防御性醫(yī)療，將防御性醫(yī)療等同于過度醫(yī)療［6］。

保護性醫(yī)療即為了維護患者的利益，防止患者在知道自己病情后發(fā)生不利的結(jié)果，醫(yī)方選擇善意隱瞞相關(guān)的病情。根據(jù)《侵權(quán)責任法》的規(guī)定，如果有需要隱瞞病人，醫(yī)務人員則需要告知其家屬，否則保護性醫(yī)療可能轉(zhuǎn)變?yōu)檫^度醫(yī)療，同樣構(gòu)成醫(yī)療侵權(quán)。

1.2 患者知情同意權(quán)

知情同意權(quán)是患者的合法權(quán)益，保障患者的知情同意權(quán)有利于保障患者的合法權(quán)益。患者的人格應該得到尊重，他們也應該行使自主決定權(quán)。患者的知情同意權(quán)是指在診療活動中具備意思表示能力的患者，在非強制狀態(tài)下充分接受和理解各種與其所患疾病相關(guān)的診療信息［7］。在醫(yī)療過程中，醫(yī)生違反告知患者等相關(guān)義務，結(jié)果侵害患者的合法權(quán)益，即患者的知情同意侵權(quán)行為。

知情同意包括知情與同意，醫(yī)方告知患者體現(xiàn)的是知情，患方可以自主決定體現(xiàn)的是同意。在患者接受治療前，從醫(yī)生處得到充分的解釋，患者也能理解醫(yī)生。從倫理學基礎看，知情同意權(quán)可以了解人體和研究醫(yī)療行為，有利于臨床實踐［8］。

醫(yī)療關(guān)系的核心內(nèi)容是患者的知情同意權(quán)和醫(yī)師的告知義務，它們被用來認定醫(yī)療責任。然而，不能單純強調(diào)醫(yī)師的責任和談及患者的權(quán)利，否則會產(chǎn)生相反的結(jié)果。在醫(yī)生和患者之間取得平衡需要結(jié)合患者的權(quán)利和醫(yī)生的告知義務。

《侵權(quán)責任法》第55和56條的規(guī)定，不僅保護患者的知情同意權(quán)，又做出了相應限制。因而依《侵權(quán)責任法》第55條1款規(guī)定：“醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊醫(yī)療的，醫(yī)務人員應當向患者說明醫(yī)療風險，替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意”［9］。由上述規(guī)定可知，患者在尋醫(yī)問診過程中需要知道醫(yī)務人員的治療方案和過程，這有利于患者自主選擇最佳的治療方案，避免無意識的過度醫(yī)療。醫(yī)務人員必須根據(jù)規(guī)定詳細地為患者及家屬闡述治療方案及過程，如果他們存在疑問，醫(yī)務人員必須加以解釋而不能利用他們不具備醫(yī)學知識欺騙他們。

1.3 各地區(qū)法律關(guān)于知情同意的規(guī)定

各地區(qū)關(guān)于知情同意的法律雖然有相似之處，但也存在部分差異。日本法強調(diào)履行告知義務；美國法強調(diào)患者應該知情同意并自主決定；英國法實行“合格的醫(yī)生標準”；比利時法表明醫(yī)生應該承擔告知義務；荷蘭法強調(diào)醫(yī)生和患者兩方面需要結(jié)合考慮；瑞典法強調(diào)在不知情的情況下患者的合法權(quán)益受到損害，可獲得賠償；大陸法表明患者的知情同意權(quán)需加強保護；臺灣強調(diào)的是醫(yī)方應合法履行告知義務，保障患者的知情同意權(quán)。

西方國家很早就面臨和重視保障知情同意權(quán)的問題，并根據(jù)本國的實際情況，不斷完善保障知情同意權(quán)的措施，如健全法律和出臺具有針對性的法律等，在一定程度上緩解患者不知情的局面，為我國提供了寶貴的借鑒經(jīng)驗。

2 過度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責任構(gòu)成

2.1 醫(yī)師未履行告知義務

告知義務在醫(yī)方提供醫(yī)療服務的過程中發(fā)揮著非常重要的作用。《侵權(quán)責任法》第55條規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。需要實施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務人員應當及時向患者說明醫(yī)療風險、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。醫(yī)務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應當承擔賠償責任。在過度醫(yī)療行為存在的情況下，醫(yī)方為了經(jīng)濟利益等原因，未合法履行告知義務，使醫(yī)患之間的信息不對稱。

2.2 存在患者醫(yī)療損害事實

除了醫(yī)方需要討論，患者確實存在人身權(quán)、財產(chǎn)權(quán)的損失才屬于侵權(quán)。患者受到的損失主要是人身權(quán)和財產(chǎn)權(quán)。首先，患者由于信息不對稱的情況，無法自己判斷治療措施的合理性，被動聽從醫(yī)方的安排，接受不必要的額外檢查［9］。其次，由于醫(yī)方為了利潤等原因，建議患者接受先進設備和檢查套餐的檢查，原本不高的治療費用成倍增長，使他們的財產(chǎn)權(quán)直接遭受損失。

2.3 醫(yī)療損害與違反履行告知義務間存在因果關(guān)系

醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間存在客觀和必然的聯(lián)系，醫(yī)方的過度醫(yī)療行為對患者造成人身傷害，主要是因為醫(yī)方?jīng)]有依法履行告知義務引起的現(xiàn)象，即為醫(yī)療損害與為法律性告知義務之間的因果關(guān)系。在過度醫(yī)療的過程中，患者的合法權(quán)益受到侵害可歸結(jié)為兩個原因，一個是醫(yī)方未依法履行告知義務，另一個是醫(yī)方在進行醫(yī)療活動過程中確實存在過度醫(yī)療行為，最后結(jié)果是患者的人身權(quán)益和財產(chǎn)權(quán)受到侵害。

2.4 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員存在過錯

在侵權(quán)責任中認定過錯，如果醫(yī)方?jīng)]有遵守國家法律和醫(yī)療機構(gòu)制定的制度而對患者采取過度醫(yī)療的行為并對患者造成嚴重的傷害，一定程度上可看出，過度醫(yī)療中患者知情同意侵權(quán)責任中的過錯是一種故意形態(tài)，“故意”指醫(yī)方對患者采取的治療措施存在一定的危險性，醫(yī)方可以預知其給患者帶來的不利結(jié)果，不僅沒有停止該方法治療，而且繼續(xù)使用。

3 過度醫(yī)療存在的原因分析

3.1 我國醫(yī)療管理法規(guī)尚不健全

過度醫(yī)療現(xiàn)象存在的重要原因是由于我國的醫(yī)療管理法律尚不健全。缺少明確的法律規(guī)范，醫(yī)務人員遇到特殊病情就無法依法制定最佳的治療方案，患者在治療過程前后就無法維權(quán)，不僅加劇醫(yī)患矛盾的升級，而且影響社會的健康發(fā)展。例如，《侵權(quán)責任法》第63條規(guī)定，醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務人員不得違反診療規(guī)范實施不必要的檢查，為保護患者的合法權(quán)益提供了法律依據(jù)。盡管該規(guī)定作出了表述，但未明確行為標準，未詳細列舉過度醫(yī)療可能出現(xiàn)的行為，導致實際操作的困難。此項規(guī)定雖然指出了醫(yī)療機構(gòu)和人員的職責，但患者面臨損害時卻缺少有效可行的辦法。

從知情同意的視角看，由于法律規(guī)范不健全導致過度醫(yī)療行為難以防范。我國規(guī)定醫(yī)療很多學者還沒能給過度醫(yī)療進行準確的定義，因為過度醫(yī)療具有隱蔽性，存在形式多樣，所以很難判斷醫(yī)生的診療方式是否是過度醫(yī)療，而且缺少具體的法律標準來規(guī)范案件中的過度醫(yī)療。

3.2 醫(yī)務人員的綜合素質(zhì)需要提高

首先，近幾年頻繁發(fā)生的過度醫(yī)療事件，表明醫(yī)務人員存在理論知識和實踐操作掌握不扎實的情況。各醫(yī)學院校對在校學生的理論和實踐學習重視不夠，導致以后的工作中，出現(xiàn)醫(yī)務人員經(jīng)驗不足，為保險治療患者而出現(xiàn)過度治療。其次，醫(yī)務人員的醫(yī)德修養(yǎng)需要進一步提高。應對患者及家屬的反復追問，部分醫(yī)務人員不能耐心進行解答，存在敷衍的現(xiàn)象。部分醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療和獎金結(jié)合，經(jīng)濟指標落實到個人，這導致很多醫(yī)務人員只考慮經(jīng)濟利益而忽視患者的真實需求，采取開高價藥，提供全方位的治療等措施。

3.3 醫(yī)患之間信息不對稱的狀態(tài)未改變

醫(yī)患之間信息不對等的狀態(tài)也導致過度醫(yī)療。很多患者不了解醫(yī)療的利弊，沒有足夠的健康和醫(yī)治觀念，導致不能在求醫(yī)時科學和冷靜。我國各醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員未能普遍做到替患者考慮，及時告知醫(yī)學信息，結(jié)果過度醫(yī)療的現(xiàn)象產(chǎn)生。

4 知情同意權(quán)缺失導致過度醫(yī)療的危害

4.1 患者醫(yī)療負擔增加

由于不了解醫(yī)學常識和醫(yī)療機構(gòu)的設置，患者被動接受醫(yī)生的安排。而醫(yī)務人員借助自己的專業(yè)知識優(yōu)勢，面對患者對自身疾病的治療心切，存在誘導患者同意接受不必要的醫(yī)療檢查和服務。患者接受很多無意義的檢查后，身體可能不同程度受到損傷，同時經(jīng)濟利益受到了損害。

4.2 醫(yī)患矛盾增加

醫(yī)患矛盾問題突出且亟待解決。造成醫(yī)患矛盾的重要原因是患者在知情同意權(quán)缺失的情況下接受過度醫(yī)療。首先，患者在接受治療后對不明確的治療項目和收費問題向醫(yī)生提問，醫(yī)生不能耐心解答，矛盾由此產(chǎn)生。其次，患者及家屬對醫(yī)療方案不了解，認為醫(yī)生對患者居心不良，產(chǎn)生傷醫(yī)案件。

4.3 浪費醫(yī)療資源，醫(yī)療風險比率上升

醫(yī)生建議患者接受相關(guān)檢查，醫(yī)療機構(gòu)的資源也在不同程度的浪費。隨著過度醫(yī)療現(xiàn)象的不斷出現(xiàn)，導致越來越多的醫(yī)源性不良醫(yī)療安全事件。過度醫(yī)療擴大了疾病診療的適應證，存在無創(chuàng)檢查變有創(chuàng)檢查，門診隨訪成了入院治療，保守治療改為手術(shù)治療，低檔抗生素換為高檔抗生素等現(xiàn)象。而手術(shù)治療，服藥和有創(chuàng)檢查存在一定的醫(yī)療風險。

5 維護患者的知情同意權(quán)，避免過度醫(yī)療的建議

5.1 健全醫(yī)療管理政策法規(guī)，制定雙向的診治規(guī)范

過度醫(yī)療主要存在醫(yī)生謀利的現(xiàn)象，只有解決以藥養(yǎng)醫(yī)的現(xiàn)象，讓醫(yī)療機構(gòu)收費陽光化，才能有效防止醫(yī)務人員謀私利的情況。

制定雙向診治規(guī)范，雙向是指該做和不該做，如果超過這個規(guī)范就是過度醫(yī)療。盡快確定衡量該做和不該做的標準，如果超過限度則可以被認定為過度醫(yī)療，如《侵權(quán)責任法》明確了醫(yī)務人員的相關(guān)職責，嚴格遵循該法有利于規(guī)范相關(guān)人員的職業(yè)操守和工作作風。

5.2 提高醫(yī)者的綜合素質(zhì)

提高醫(yī)護人員的綜合素質(zhì)有利于防范過度醫(yī)療。首先，醫(yī)者的理論基礎是能否高效服務病人的前提。其次，各醫(yī)學院校應該重視學生理論學習和實踐操作。醫(yī)務人員需要綜合考慮，選擇最佳的治療方案，不僅需要考慮病人的病情，家庭經(jīng)濟情況，還要考慮病人及家屬的實際需要和意愿，在病人接受治療后，關(guān)注病人的身心健康。

5.3 改變醫(yī)患之間信息不對稱的狀態(tài)

《侵權(quán)責任法》明確規(guī)定，醫(yī)務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫(yī)療措施。醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員應引導患者樹立正確的醫(yī)學觀念，在接受治療的過程中及時溝通，冷靜處理相關(guān)問題，了解醫(yī)療的利弊；醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務人員也需要告訴患者醫(yī)學不是萬能的，只能給患者提供最佳的治療方案和盡努力減緩患者的病情。

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