醫(yī)聯(lián)體居民醫(yī)保“聯(lián)合定點、總額包干”服務(wù)模式的實施體會與分析

嚴(yán) 艷

（無錫市錫山人民醫(yī)院醫(yī)保辦，江蘇 無錫 214011）

無錫市于2011年新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險一體化整合為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保。錫山區(qū)有參保居民25萬人次，占全市參保居民的四分之一，區(qū)內(nèi)有一家二級甲等綜合醫(yī)院（錫山人民醫(yī)院），三家參照二級醫(yī)院管理的中心醫(yī)院和7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。居民醫(yī)保政策實施5年來，錫山區(qū)嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)、分級診療的醫(yī)療服務(wù)模式，使醫(yī)保基金得到高效利用，區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余率連年位居全市第一。2016年3月，為更好地發(fā)揮錫山人民醫(yī)院專業(yè)技術(shù)優(yōu)勢及帶頭作用，加強(qiáng)區(qū)域內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力建設(shè)，構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，促進(jìn)分工協(xié)作，合理利用資源，推動分級診療格局形成，錫山區(qū)衛(wèi)計局探索組建錫山區(qū)醫(yī)聯(lián)體-錫山人民醫(yī)院（集團(tuán)醫(yī)院）。為配合并推進(jìn)錫山醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)，進(jìn)一步引導(dǎo)患者有序就醫(yī)，實現(xiàn)分級診療，為區(qū)內(nèi)居民提供安全、有效、方便、價廉、連續(xù)的基本醫(yī)療服務(wù)，并有效控制居民醫(yī)療費用和切實減輕居民醫(yī)療負(fù)擔(dān)，由錫山區(qū)衛(wèi)計局申請，經(jīng)無錫市人社局、無錫市衛(wèi)計委同意，2016年5月在錫山區(qū)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)試點實施居民醫(yī)保“聯(lián)合定點、總額包干”的服務(wù)模式。

1 服務(wù)模式

錫山人民醫(yī)院與區(qū)內(nèi)3家二級醫(yī)院及7家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心統(tǒng)一實行居民醫(yī)保聯(lián)合定點的服務(wù)模式，區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保費用實行總額包干制結(jié)算。約定在錫山區(qū)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和二級醫(yī)院的居民醫(yī)保參保人員，在簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)和錫山醫(yī)院均可直接劃卡就診，并按規(guī)定比例結(jié)報。如病情需要轉(zhuǎn)診的患者，由簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)或錫山醫(yī)院按逐級轉(zhuǎn)診原則轉(zhuǎn)至醫(yī)聯(lián)體各級醫(yī)院、市屬三級醫(yī)院和專科醫(yī)院。市社保中心與錫山區(qū)各簽約醫(yī)療機(jī)構(gòu)居民醫(yī)保的結(jié)算，改為與錫山醫(yī)聯(lián)體居民醫(yī)保辦進(jìn)行統(tǒng)一結(jié)算。

2 具體實施辦法

2.1 建立管理組織，制訂考核細(xì)則

錫山區(qū)衛(wèi)計局組織成立了錫山區(qū)醫(yī)聯(lián)體居民醫(yī)保管理領(lǐng)導(dǎo)小組和管理辦公室（以下簡稱“居民醫(yī)保辦”），制訂了《錫山區(qū)醫(yī)聯(lián)體居民醫(yī)保考核細(xì)則》，同時成立了居民醫(yī)保資金結(jié)算組和病歷檢查考核組。居民醫(yī)保辦統(tǒng)籌做好居民醫(yī)保轉(zhuǎn)診和考核管理工作，重點考核超支/結(jié)余率、區(qū)外轉(zhuǎn)診率、住院均次費用和醫(yī)療質(zhì)量等指標(biāo)。居民醫(yī)保辦通過每月考核數(shù)據(jù)的匯總、分析和反饋，動態(tài)監(jiān)管醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民醫(yī)保的運行情況［1］。

2.2 做好政策宣傳

居民醫(yī)保辦負(fù)責(zé)編印宣傳材料并發(fā)放到錫山區(qū)內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、村委、居委會，由各單位協(xié)同進(jìn)行政策宣傳。在各醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診大廳等設(shè)置宣傳牌、宣傳欄，醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)接待參保患者進(jìn)行政策解釋，按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)，醫(yī)聯(lián)體各醫(yī)院間做好溝通、對接。

2.3 基金對賬和結(jié)算

每月初各單位醫(yī)保對賬員對上月居民醫(yī)保發(fā)生費用進(jìn)行對賬，核對各單位醫(yī)保上傳數(shù)據(jù)與社保系統(tǒng)發(fā)生費用是否一致［2］。居民醫(yī)保辦根據(jù)市社保中心匯出社保資金的銀行到賬通知，再與“錫山居民醫(yī)保資金對帳單”核對數(shù)據(jù)，核對無誤，逐級審批簽字后支付。

3 實施體會

3.1 政策宣傳尚不到位，部分參保病人不知曉

該政策已實施近一年，由居民醫(yī)保辦對在錫山人民醫(yī)院就診的區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保患者進(jìn)行了問卷調(diào)查，從調(diào)查結(jié)果看，有20%的參保人員對該政策不了解，不知曉。

3.2 簡化流程，更方便參保病人就醫(yī)

聯(lián)合定點后，需要在錫山醫(yī)院就診的參保病人無需轉(zhuǎn)診即可直接劃卡就診，因病情需要轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的可在錫山醫(yī)院直接辦理轉(zhuǎn)診，減少病人來回奔波辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)［3］。在問卷調(diào)查中，參保病人對此給予一致好評。

3.3 進(jìn)一步推行“分級診療，逐級轉(zhuǎn)診”就醫(yī)模式

醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民醫(yī)保病人就診按“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的就醫(yī)原則，一般常見病、多發(fā)病進(jìn)社區(qū)，和區(qū)內(nèi)二級醫(yī)院，病情危重者轉(zhuǎn)醫(yī)聯(lián)體核心醫(yī)院——錫山人民醫(yī)院，復(fù)雜疑難病例需要轉(zhuǎn)市屬三級醫(yī)院的由錫山人民醫(yī)院開具轉(zhuǎn)院證明，并辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。通過逐級轉(zhuǎn)診，進(jìn)一步推進(jìn)分級診療的就醫(yī)模式，方便患者就診并減輕其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［4］。

4 成效分析

4.1 區(qū)外轉(zhuǎn)診率降低，分級診療成效顯現(xiàn)

從統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看：2016年1～5月各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出病人中區(qū)內(nèi)占比略低于轉(zhuǎn)診區(qū)外：區(qū)內(nèi)49%，區(qū)外51%；6～12月份各醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)出病人中區(qū)內(nèi)占比高于轉(zhuǎn)診區(qū)外：區(qū)內(nèi)53%，區(qū)外47%。通過政策導(dǎo)向，使更多的參保病人留在區(qū)內(nèi)就醫(yī)，真正做到“小病進(jìn)社區(qū)、大病進(jìn)醫(yī)院”。

4.2 切實減輕了參保病人就醫(yī)負(fù)擔(dān)

政策規(guī)定，參保居民就診醫(yī)院級別越高，居民醫(yī)保結(jié)報比例相對越低；反之，就診醫(yī)院級別越低結(jié)報比例越高。據(jù)統(tǒng)計，2016年度區(qū)內(nèi)社區(qū)、二級和市區(qū)三級醫(yī)院居民醫(yī)保住院病人的均次費用分別為3 200元、9 500元、15 000元；個人支付占比分別為21%、30%、40%［5］。區(qū)內(nèi)居民醫(yī)保聯(lián)合定點后，隨著參保病人在區(qū)內(nèi)社區(qū)和二級醫(yī)院就診比例提高，其結(jié)報比例明顯提高，個人支付部分相應(yīng)減少，切實減輕了病人的就醫(yī)負(fù)擔(dān)，使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)居民醫(yī)保參保病人得到了實惠。

4.3 高效使用醫(yī)保基金，醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余率增加

2016年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)中共有10家單位總額結(jié)余，2家二級醫(yī)院總額與2015年基本持平。2016年醫(yī)聯(lián)體內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金結(jié)余均較2015年相比大幅增加，增幅近3倍。

綜上所述，錫山區(qū)醫(yī)聯(lián)體—錫山人民醫(yī)院（集團(tuán)醫(yī)院）探索實行“聯(lián)合定點、總額包干”服務(wù)模式一年以來，取得了一定的成效，為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和實現(xiàn)醫(yī)、患、保三方共贏積累了一些經(jīng)驗［6］。

［1］ 黃 培，易利華.基于分級診療的區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實踐與思考［J］.中國衛(wèi)生質(zhì)量管理，2015，22（4）:102-104.

［2］ 牟 一.醫(yī)聯(lián)體探索醫(yī)療新模式［EB/OL］.中國科學(xué)報，2014，1-03（17）.

［3］ 張瑞華，趙大仁，何思長，等.劉志會.我國醫(yī)聯(lián)體實踐的問題探析與思考［J］.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究，2016，32（6）：12-14.

［4］ 茅雯輝，陳 文，胡 敏，等.試論醫(yī)保總額控制實施的問題及對策［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2013，6（9）：9-13.

［5］ 嚴(yán) 艷.醫(yī)院醫(yī)療保險費用超支原因分析及對策［J］.江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2015，26（5）：114-115.

［6］ 梁思園，何 莉，宋宿杭，等.我國醫(yī)療聯(lián)合體發(fā)展和實踐典型分析［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2016，9（5）：42-48.