超聲引導區域神經阻滯在高齡患者股骨頭置換術中的應用進展

梁開遠，黃光梅

(廣西貴港市人民醫院麻醉科，廣西 貴港 537100)

隨著中國社會人口老齡化問題的出現，高齡股骨頭骨折的患者逐漸增多，成為一項亟待解決的公眾健康問題[1-2]。盡快實施手術是目前高齡股骨頭骨折患者的最佳治療方案，可明顯降低患者的病死率[3-4]。由于高年患者常合并有多種基礎疾病(例如高血壓病、糖尿病、冠心病和呼吸系統疾病等)且各臟器功能均有不同程度衰退，故患者在圍手術期仍有很高的死亡率，特別是年齡>80歲的高齡患者，在麻醉和手術過程中將承擔著更高的風險。有研究顯示，術中的麻醉方式是影響患者圍手術期病死率的獨立危險因素之一[5]。因此麻醉方式的選擇和麻醉醫師的臨床技能水平就顯得十分重要。目前臨床研究表明，超聲引導區域圍神經阻滯能獲得較好的麻醉效果，對患者生理的干擾較小，術后恢復迅速，可降低患者死亡率。特別是對心肺功能極差的患者，超聲引導區域神經阻滯可使患者順利度過圍手術期，是臨床值得推廣的麻醉方法[6]。本文就超聲引導區域神經阻滯在高齡危重患者股骨頭置換術中的應用進行綜述。

1 超聲引導區域肢神經阻滯的優勢

1.1股骨頭置換術手術區域的神經支配：股骨頭手術區域是由多個神經支配，前、后方各有兩條。前方的神經來自股神經及閉孔神經，后方的來自臀上神經及坐骨神經。股神經發出的關節支，主要來自恥骨肌支，其次為股四頭肌支，在關節囊前方支配近側的內面及遠側的外面；股神經關節支主要分布于髂股韌帶的下部，但也分布于關節囊的后上部及恥股韌帶。髖關節大部分由閉孔神經供給。閉孔神經的髖關節支纖細，由閉孔管處發出，與旋股內側動脈關節支經髖臼切跡進入髖關節。此外，關節臀上神經的分支支配關節囊的后外側的部分[7]。股神經和閉孔神經屬于腰叢的分支，坐骨神經和臀上神經屬于骶叢的分支，因此要想獲得良好的麻醉阻滯效果，則需要對腰叢和骶叢實施較為完善的阻滯。

1.2超聲引導區域神經阻滯與傳統方法比較：腰叢、骶叢等下肢神經位置較深，又毗鄰重要臟器和大血管，傳統的體表定位結合神經刺激儀操作方法成功率較低，只有34%～45%[8]，可能發生損傷腎臟、刺破腹膜、直腸等嚴重并發癥。而超聲引導下實施神經阻滯具有較多的優點。①超聲圖像可以清楚顯露腰叢、骶叢等神經叢,麻醉醫師能在直視下引導穿刺針到達目標位置，能主動地避開重要臟器血管，成功率高達82%～87%[9]，其安全性和可靠性相對更高。②在推注局部麻醉藥時可以直接觀察到藥物的擴散范圍，從而避免了誤入血管和神經內注射，減少局部麻醉藥的使用劑量。③傳統的神經刺激儀阻滯方法往往會導致患側出現痛性肌肉收縮[10]，而超聲引導區域神經阻滯可以避免這種不適，起效更快且效果確切，并延長阻滯時間。

1.3超聲引導區域肢神經阻滯與全身麻醉比較：超聲引導區域神經阻滯與全身麻相比有著其獨特的優勢[11]。高齡患者常合并有多種基礎疾病，例如高血壓病、糖尿病、冠心病和呼吸系統疾病等，全身麻醉風險極高，需要經過一定時間的內科調整后才能完成術前準備。臨床資料顯示老年股骨頭骨折患者選擇全身麻醉的比例呈下降趨勢[12]。一些研究表明，區域阻滯麻醉優于全身麻醉，采用區域阻滯麻醉患者住院死亡率和肺部并發癥風險更低[13]。全身麻醉不能完全阻斷手術區域向中樞系統傳導痛覺、溫覺的信號，所以患者的呼吸循環系統及血流動力會隨著術中應激反應的變化而出現較大波動，從而增加高齡患者重要臟器發生缺血損害的風險，如心腦缺血、肝腎功能受損等。尤其是對于術前合并有冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈狹窄的患者，圍術期發生心肌缺血的概率可高達90%以上。全身麻醉的高齡患者還存在術后蘇醒困難、使用呼吸機時間延長、肺不張等問題，從而進一步引發的肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓及術后譫妄等并發癥[14]。與全身麻醉相比較，高效的區域神經阻滯對循環、呼吸系統的影響較小，術前評估時各項指標不必完全達到正常水平，可以適當放寬麻醉條件的限制，只需要達到能夠耐受手術的最低限度即可安排實施手術，從而縮短術前準備的時間。另外，因為采用區域神經阻滯的患者在術中盡量維持了術前的生理狀態(保留自主呼吸、對循環影響小)，所以術后恢復較全身麻醉快，并且神經阻滯的鎮痛效果相對持久，不僅可以減少術后疼痛引起的應激反應，還可以促進患者進行早期患側肢體的功能鍛煉。目前認為與全身麻醉比較，區域神經阻滯麻醉后的患者圍手術期心肌梗死和肺部感染、深靜脈血栓、肺栓塞、譫妄和認知功能障礙發生率減少，住院時間縮短[15]。

1.4超聲引導區域肢神經阻滯與椎管內麻醉比較：超聲引導區域經阻滯與椎管內麻醉相比也有其優勢。有的高齡患者因脊柱畸形、外傷手術史、黃韌帶鈣化、患肢疼痛等原因導致椎管內穿刺困難或失敗，長時間使用抗凝藥物導致圍手術期硬膜外血腫風險增加等。由于高齡患者機體的生理改變，椎管內麻醉平面的高低往往難以控制，麻醉平面過高易引發低血壓和呼吸困難[16-17]。盡管區域神經阻滯也會影響循環系統導致低血壓反應，但其持續時間更短且程度較輕。與椎管內麻醉相比，超聲引導區域神經阻滯實施后使用血管活性藥物糾正低血壓的次數和劑量明顯較少，術后不影響排尿且鎮痛時間延[13]。

2 超聲引導區域神經阻滯的臨床應用

目前應用于股骨頭置換手術的區域神經阻滯可選方案較多，包括骼筋膜阻滯聯合腰叢神經阻滯、腰叢阻滯聯合坐骨神經阻滯、腰叢阻滯聯合骶叢阻滯等。Hotta K等采用超聲引導股神經和股外側皮神經阻滯復合少量的鎮靜，順利完成2例有凝血功能障礙和重度限制性通氣功能障礙的老年患者股骨頸骨折手術[18]。Devender Kumar等選擇50例髖部骨折的患者作為研究對象，在椎管內麻醉前實施超聲引導下髂筋膜阻滯，能明顯減輕術前疼痛，使患者順利配合，擺放麻醉體位[19]。Seunguk Bang，MD，PhDa等對22例髖關節置換術的老年患者分組，進行對照研究后認為，行超聲引導髂筋膜阻滯在術后24 h疼痛管理中是十分安全和有效的[20]。Rashiq S發現，區域神經阻滯能明顯降低股骨頭置換術后患者的疼痛視覺模擬評分[21]，持續腰叢神經阻滯也能提供確切的術后鎮痛效果，與單獨使用靜脈自控鎮痛相比，患者阿片類藥物的用量顯著減少且術后譫妄的發生率降低。國內學者趙達強報道了采用超聲引導腰叢、骶叢阻滯復合右美托咪定維持鎮靜完成20例老年髖部骨折手術[22]。梅偉等學者認為，高齡股骨頭骨折的患者選擇腰骶叢阻滯復合淺全身麻醉的方法，既能有效管理呼吸，避免擴髓時產生的低氧血癥、二氧化碳蓄積等，同時也控制了應激反應，減少對循環系統的影響，在臨床上值得推薦[23]。

3 超聲引導區域神經阻滯的局限性

盡管在超聲設備的幫助下，區域神經阻滯更為直觀和便捷，但其要求操作者要有高水平的臨床操作技能，必須是接受過規范培訓的麻醉醫師才能實施，并非短時間內就能在臨床全面推廣。再者，由于區域神經阻滯麻醉的范圍并不能完全覆蓋股骨頭置換手術所涉及的區域，無法全部消除手術時特殊體位給患者帶來的不適，因此很多時候需要復合鎮痛鎮靜藥。此外，區域神經阻滯麻醉并不能為術者提供最佳的肌肉松弛效果，在進行關節復位時比較困難，而全身麻醉或椎管內麻醉則較少發生此類問題。區域神經阻滯也同樣存在禁忌證，例如神經系統疾病、穿刺部位感染和凝血功能異常等。目前關于超聲引導下區域神經阻滯的優點，許多結論仍然存在爭議，如目前缺少大范圍的樣本研究表明超聲引導下區域神經阻滯比使用神經刺激器更安全或成功率更高，而有經驗的麻醉科醫師使用傳統技術(神經刺激儀)成功率也在85%以上[24-25]。所以要證明超聲引導區域神經阻滯的成功率顯著或更高，仍然需做大量臨床研究。不良反應少是超聲引導下神經阻滯的另一個優點，但尚不能認為超聲引導的安全性高于神經刺激器。區域神經阻滯由于局部麻醉藥的應用和對疼痛的影響，可能會導致患者術后運動功能下降。如何完善并延長術后的鎮痛時間，同時不影響患肢活動，需要更多的大樣本研究。另一方面，尚無更有力的證據表明區域神經阻滯的遠期預后明顯優于全身麻醉，需要進一步的多中心、大樣本的臨床研究加以證實。

4 展望

超聲引導下進行區域神經阻滯有很多的優勢，能為高齡股骨頭置換術的患者提供安全有效的麻醉效果，為急危重高齡患者能夠盡快實施手術創造了機會。但這種麻醉方法在我國的臨床麻醉工作中還遠未普及。相信隨著相關實驗室研究和臨床研究的不斷深入、超聲設備的不斷完善以及麻醉醫師不斷拓展知識面，加強相關知識的學習、實踐與交流，超聲引導區域神經阻滯的有效性和安全性會得到不斷的提高，在臨床麻醉工作中的應用將會有更廣闊的前景。