腎結核的診斷與治療進展

羅 超，陳 剛（.重慶市公共衛生醫療救治中心泌尿外科400030；2.重慶醫科大學附屬第一醫院泌尿外科，重慶40006）

結核病是結核分枝桿菌導致的慢性病變。近年來，隨著多重耐藥菌株的大量繁殖，導致結核病的發病率呈上升趨勢，嚴重危害人類的健康[1]。泌尿系統結核是肺外結核的易發部位，而腎結核最為常見。腎結核可導致腎臟實質性病變，因其早期癥狀不典型，往往易漏診、誤診，延誤治療，可損傷患者的泌尿生殖系統，最終導致腎功能喪失，威脅患者的生命。因此，腎結核的早期診斷及早期治療對患者的康復具有重要作用。本文通過對腎結核的診斷及治療研究進行綜述，為腎結核的臨床診治提供參考。

1 腎結核的發病情況及臨床癥狀

腎結核多發于青壯年，我國高發年齡段在40～60歲，兒童和老年人發病較少，且男性的發病率較女性高。徐遵禮等[2]對115例腎結核患者進行研究發現，40～60歲發病率高達47.1%，常見的臨床癥狀有尿急（62.6%）、尿頻（60.0%）、腰痛（54.3%）、尿痛（51.6%）和血尿（44.5%），而不典型腎結核的常見癥狀為腰痛（49.2%）。付陽等[3]對62例腎結核患者進行研究發現，其中男34例，女28例，41～60歲為高發年齡段，臨床癥狀表現為尿路刺激癥狀、患側腰背部疼痛、血尿、反復低熱、盜汗、全身乏力等。FIGUEIREDO等[4]報道，泌尿系統結核病男性多于女性，平均年齡40.7歲。

2 實驗室診斷方法

2.1 尿常規 尿常規是檢測腎結核的常用方法，腎結核患者尿液呈酸性，有少量蛋白、紅細胞和白細胞。彭啟倫等[5]對12例腎結核患者進行尿常規檢測，9例患者存在異常，占75%；楊彥峰等[6]對112例腎結核患者進行尿常規檢查，88例異常，占78.6%。但是尿常規無特異性，對常規抗感染治療效果不佳、反復出現膿尿者應考慮腎結核的可能。

2.2 尿結核桿菌檢查 尿結核桿菌檢查是診斷腎結核的關鍵，該方法簡單、敏感性強。近年來，聚合酶鏈反應（PCR）在尿結核桿菌的檢查中被廣泛應用，HEMAL等[7]對42例可疑泌尿系統結核患者采用PCR進行檢查，檢測出尿結核桿菌陽性率為94.29%；李靜等[8]對33例疑似腎結核患者進行PCR檢測，尿結核桿菌檢出21例；YAADANI等[9]對33例疑似腎結核患者進行PCR檢測，陽性檢出16例，檢出率為48.5%。該方法適用于高度疑似腎結核患者，但是其本身具有局限性，對于輸尿管狹窄或無功能腎患者，這一檢測方法會出現假陰性，因為結核桿菌無法通過尿液排出，所以檢驗不出該情況。

3 影像學診斷方法

隨著影像學技術的不斷發展，影像學在腎結核診斷中的應用得到大力推廣，但是由于腎結核的影像學特點較為復雜，需要充分掌握腎結核的病理學特征才能對腎結核作出準確診斷。腎結核常見的影像學診斷方法，主要包括超聲檢查、尿路平片（KUB）、靜脈尿路造影（IVU）、CT檢查等。

3.1 超聲檢查 超聲檢查是腎結核診斷的常用手段，但診斷準確性與臨床醫生經驗、儀器、參數及病情階段均有密切關系。早期腎結核病灶比較小，超聲檢查可能顯示正常。MERCHANT等[10]研究指出，中、晚期腎結核患者可通過超聲檢查確定病變位置，且鈣化灶顯示強回聲，容易發現側身積水和膀胱攣縮。陳秀平[11]通過對26例腎結核患者進行超聲檢測，確診率為64.5%，且通過超聲影像學圖像表現將腎結核分為結節型、囊腫型、積水型、積膿型、萎縮型、鈣化型及混合型等不同的病例類型。UBA?DULLAEV等[12]通過采用多普勒超聲檢查發現，隨著血流速度特性的降低和外周血管阻力的增加，腎小球濾過率降低，通過超聲檢測腎血流動力學參數評價腎過濾功能可作為腎結核診斷的內容之一。

3.2 KUB+IVU檢查 KUB、IVU是診斷腎結核的影像學方法之一。KUB可了解腎局部病灶的鈣化情況，IVU可了解腎功能及病變范圍，如患者出現腎結核臨床癥狀，經IVU檢查顯示一側腎正常，另一側未顯影，就可確診為腎結核。但是KUB+IVU的診斷方法敏感性較差。俞龍等[13]通過對48例腎結核患者進行KUB+IVU檢查發現，腎積水、輸尿管狹窄或擴張20例，尿路不顯影21例，自截腎3例，腎盂或輸尿管充盈缺損2例，腎盞擴張2例，KUB鈣化灶14例，KUB+IVU的確診率為54.2%。

3.3 CT檢查 CT檢查可以較為完整地顯示腎臟橫斷面，可較好地判斷腎功能。SANKHE等[14]研究指出腎結核的CT表現，主要為腎內多發低密度病灶，多發者圍繞腎盂排列呈“花瓣狀”，可較好地顯示鈣化灶。同時，CT還可作為治療的參考依據，如對比劑進入囊腔，則可使抗結核藥物進入囊腔，且使用藥物治療的效果較好。PEREIRA等[15]研究指出，使用增強CT掃描時，腎結核CT表現為腎盂、腎盞腔變形、變窄，不對稱性腎積水，腎盂及腎盞壁不規整性增厚，或邊緣不規則。

4 腎結核的治療

4.1 藥物治療 隨著抗結核藥物的不斷發展，早期腎結核患者及潛伏期腎結核患者采取藥物治療均可治愈，避免了手術對患者的傷害。SIMKINS等[16]通過對153例潛伏性腎結核感染患者進行藥物治療，比較移植后12周采用利福噴汀與異煙肼治療，與9個月后采用異煙肼治療比較，結果發現12周的治療方案有效率達93%，有效率明顯高于9個月后治療的47%。MURAV′EV等[17]對巴基斯坦910例腎移植患者進行了隨訪，結果發現服用異煙肼1年的患者其結核病發病率僅為5%，對于出現46例結核患者采用異煙肼治療，治愈率為84%，從而有效預防了腎移植后的腎結核。王晶等[18]對15例腎結核患者采用異煙肼+利福平+吡嗪酰胺/乙胺丁醇藥物治療，發現結核菌已全部被殺死，空洞愈合，所有患者均痊愈。

4.2 手術治療 對于中、晚期腎結核，手術仍是治愈的有效方法，目前治療腎結核的手術方法主要包括腎臟重建手術和無功能腎切除術。目前，腎臟功能重建術主要是藥物聯合手術進行治療，于湧等[19]對12例患者在藥物治療的同時行輸尿管內支架管置入治療，僅1例行腎切除術，而藥物治療的12例患者3例行腎切除術，腎臟重建手術提高了保腎率。GUPTA等[20]對241例患者進行了研究，其中內鏡33次，重建128次，腎切除87例，結果表明腎結核在藥物治療的同時輔以內鏡及其他一些保持尿液引流的操作，可有效保護腎的結構和功能，2/3的患者可避免腎切除。無功能腎切除術是對晚期腎結核患者的有效治療方法，主要目的是防治高血壓、膿腫及瘺管的形成。王昌兵等[21]對20例良性無功能腎患者行后腹腔鏡單純腎切除術，其中腎盂輸尿管結合部狹窄4例，腎盂結石2例，輸尿管結石10例，腎結核4例，手術均成功。

綜上所述，腎結核早期診斷仍較困難，因此需要利用實驗室檢查、影像學檢查等手段進行綜合分析，提高腎結核的診斷準確率。在臨床治療過程中，要加強腎重建手術的應用，利用現代抗結核的方式，提高治愈率，同時可最大限度地避免腎切除手術。另外，隨著分子生物學的不斷發展，利用結核桿菌的特異性研制出更為有效的藥物是腎結核研究的重要方向之一，通過服用有針對性的藥物提高臨床治愈率。

[1]KULCHAVENYA E，ZHUKOVAI A，KHOLTOBIN D.Spectrumofurogenitaltuberculosis[J].J Infect Chemother，2013，19（5）：880-883.

[2]徐遵禮，徐立偉，張前興，等.腎結核155例診治分析[J].傳染病信息，2015，28（2）：105-108.

[3]付陽，張古田，熊軼，等.臨床型腎結核62例的診治預后分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（2）：172-174.

[4]FIGUEIREDO AA，LNCON AM，JUNIOR RF，et al.Epidemiology of urogenital tuberculosisworldwide[J].Int J Urol，2008，15（9）：827-832.

[5]彭啟倫，王坤杰，彭海濤.不典型腎結核的診斷治療[J].華西醫學，2012，27（8）：1168-1170.

[6]楊彥峰，李亞飛，師文強，等.腎結核112例臨床診斷分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（10）：934-936.

[7]HEMAL AK，GUPTA NP，RAJEEV TP，et al.Pol-yrnerase chain reaction in clinically suspected genitourinary tuberculosis：comparisonwith intravenous urography，bladder biopsy，and urine acid fast baciHi culture[J].Urology，2000，56（4）：570-574.

[8]李靜，王曉平，肖慧霞，等.熒光定量PCR診斷腎結核的臨床應用價值[J].寧夏醫學雜志，2011，33（10）：1019-1020.

[9]YAADANI M，SHAHIDI S，SHIRANI M.Urinary polymerase chain reaction for diagnosis of Umgenital tuberculosis[J].Urol J，2008，5（1）：46-49.

[10]MERCHANT S，BHARATI A，MERCHANTL N.Tuberculosis of the genitourinary system-Urinary tract tuberculosis：Renal tuberculosis-Part I[J].Indian J Radiol Imaging，2013，23（1）：46.

[11]陳秀平.超聲對腎結核及其分型的診斷價值和意義[J].實用臨床醫學，2016，17（5）：68-69.

[12]UBA?DULLAEV AM，RASHIDOV ZR.Ultrasound evaluation of intrahepatic hemodynamic disorders in patients with renal tuberculosi[J].Problemy Tuberkuleza I Bolezne? Legkikh，2006（6）：31-36.

[13]俞龍，劉宇軍，陳偉林，等.84例腎結核患者的臨床特點[J].中國臨床醫學，2013，20（2）：172-175.

[14]SANKHE A，RJOSHI A.Multidetector CT in Renal Tuberculosis[J].Current Radiol Rep，2014，2（11）：69-74.

[15]PEREIRA M，GAZZONI FF，MARCHIORI E，et al.High-resolution CT findings of pulmonary Mycobacterium tuberculosis infection in renal transplant recipients[J].British J Radiol，2015，89（1058）：686-689.

[16]SIMKINS J，ABBO LM，CAMARGO JF，et al.Twelve-week rifapentine plus isoniazid versus 9-month isoniazid for the treatment of latent tuberculosis in renal transplant candidates[J].Transplantation，2016，1（1）：1-3.

[17]MURAV′EV AN，ZUBAN ON.Role of supravesicular urine diversion in the treatment of patients with renal and urethral tuberculosis[J].Urologiia，2012（6）：16-20.

[18]王晶，樊松，汪小霞，等.不典型腎結核29例臨床分析[J].臨床泌尿外科雜志，2015，30（3）：245-248.

[19]于湧，許玲芬.輸尿管內支架管治療結核性輸尿管狹窄12例療效觀察[J].山東醫藥，2014，54（17）：107-110.

[20]GUPTA NP.KUMAR R，MUNDADA OP，et al.Reconstructive surgery for the management of genitourinary tuberculosis experience[J].J Uml，2006，175（6）：2150-2154.

[21]王昌兵，顧恒，葉大文，等.后腹腔鏡單純腎切除術治療良性無功能腎的療效分析[J].腹腔鏡外科雜志，2013，18（7）：492-493.